内科护理学教案

课程名称 授课章节 授课对象 第一章 绪论 护理专业学生 内科护理学 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 教学重难点 1、了解内科护理学的发展 2、熟悉内科护理学的内容和结构 3、掌握健康的定义 学习重点：健康、护理、内科护理、循证护理的概念 学习难点：运用现代护理理论及马斯洛的人的基本需要层次论解 决学习和临床护理中的实际问题 1、概述的讲解 20min（健康的定义2min，生物医学模式的转变15min，内科护理学定义3min） 2、内科护理学的内容及结构 5min 3、内科护理学的学习目的与方法 10min 4、社会需求变化与医学发展对内科护理的影响 30min（疾病谱的变化10min，人口老龄化、医疗费用的增长、医学的快速发展20min） 5、内科护理的发展趋势 30min 6、课后总结复习 5min 无 教学步骤 与时间安排 作业布置

教学内容 一、概述

WHO对健康的定义：健康是身体上、心理上和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱”。健康的定义反映了生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，以疾病为中心、以病人为中心”向“以人的健康为中心”的发展和转变。 二、内科护理的内容及结构 内科护理建立在基础医学、临床医学和人文社会科学基础之上，是临床护理中的综合学科，涉及范围广，内容丰富。

本教材共十章：绪论、呼吸系统疾病病人的护理、循环系统疾病病人的护理、消化系统疾病病人的护理、泌尿系统疾病病人的护理、血液系统疾病病人的护理、内分泌代谢疾病病人的护理、风湿性疾病病人的护理、神经系统疾病病人的护理、传染病病人的护理及书末的实践指导。 三、内科护理的学习目的与方法

（一）护理专业的起始教育主要是通科护理教育。 （二）中专学生毕业时应具备通科临床护理的基本能力，通过国家护士执业资格考试，获得护士执业资格证书，经注册，成为合格的注册护士，才能从事护理专

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业工作 。

（三）内科护理是临床专业课中的基础和关键课程 。 四、内科护士的角色

1、病人的直接护理者 2、协作者3、教育者4、代言者 5、管理者 护理专业的学生将来要很好地完成上述角色任务，就必须努力学习内科护理，树立“以人的健康为中心”的护理理念，掌握内科护理的基本理论、基本知识和基本技能，具有良好的学习、工作态度，能运用护理程序对内科常见病、多发病病人进行整体护理，为服务对象提供减轻痛苦、促进康复、预防疾病、保持健康的服务。

五、内科护理的学习方法

多观察、勤思考、多请教、重理解、积极讨论、做好笔记 （一）、以整体护理观指导学习 整体护理观是适应医学模式的转变，适应社会需求和医学的发展变化而建立的全新的护理理念和科学的临床思维和工作方法。

通过理论学习和实践，熟练应用护理程序，贯穿整体护理理念，使这种理念和概念框架内化为自身的学习和思维习惯，将来再外化为工作方法 。

在学习中自觉地用整体观思考问题，在工作中自觉地关注病人在生理、心理、社会等各方面对健康问题的反应和对护理的需求，用整体观观察和护理病人。 （二）以马斯洛的人的基本需要层次论指导学习这一理论，不仅可以指导和帮助同学们在学习和生活中正确理解未满足的需要，提高学习的积极性和主动性，更重要的是，还可以帮助同学们提高将来的工作质量。 （三）重视对实践技能的学习掌握

1、职业教育的本质特征是以基本满足岗位需求为出发点和归宿的教育 2、中等卫生职业教育的培养目标是：培养技能型、服务型的高素质劳动者 3、护理是实践性非常强的学科，技术操作的熟练程度直接影响着护理和抢救的效果

4、本教材在内容的选择、编写的体例和对实践指导的处理上，都体现了实用性和实践性

六、内科护理的发展趋势

（一）社会需求变化和医学发展对内科护理的影响

疾病谱的变化、人口老龄化进程加速、医疗费用增长过快 、医学的快速发展 （二）内科护理的发展趋势

1、 社会发展变化所导致的对卫生保健需求的变化和医学的发展对内科护理影响深远，也决定了内科护理的未来发展趋势护理工作的场所从医院扩展到社区和家庭成为必然。大力发展社区卫生服务，建立完善的社区卫生服务体系，使医疗、护理从医院走向家庭和社区是解决这一问题的关键环节 2、 心理护理成为内科护理不可分割的重要组成部分 内科疾病大多病程长，易反复或恶化，治疗效果不显著。慢性病多，老年病人多，疑难杂症多，病人易产生急躁、焦虑、悲观、恐惧、抑郁、孤独等各种消极心理反应。内科护理工作中，心理护理至关重要

针对病人不同的心理反应，做好心理疏导和精神调适 3、 护理科研和循证护理将受到重视

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课程名称 授课章节 内科护理学 第二章 第一节 呼吸系统疾病护理概述（咳嗽与咳痰、咯血） 护理专业学生 学 时 24学时 授课对象 授课方式 讲授 教学目的与要求 了解呼吸系统的解剖学特征 熟悉呼吸系统疾病患者的护理程序 掌握呼吸系统疾病患者常见症状、体征及其护理措施 学习重点：呼吸系统常见症状（咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和肺源性呼吸困难的护理评估、护理诊断、护理措施 学习难点：身体状况的评估和护理措施 一、简单介绍教学目标 1min 二、呼吸系统概述 10min 三、咳嗽与咳痰（20mim） （一）、定义及病因 3min （二）护理评估 10min 1、健康史 2min 2、身体状况 5min 3、心理社会状况 2min 4、辅助检查1min （三）护理诊断 2min （四）护理目标 1min （五）护理措施 5min 1、环境及体位 1min 2、饮食护理 2min 3、促进有效咳嗽 3min 4、病情观察 2min 5、心理护理 2min 四、咯血（20min） （一）定义及病因 2min （二）护理评估 15 1、健康史 2min 2、身体状况 10min（咯血程度5min）

教学重难点 教学步骤 与时间安排 精选

3、心理状况 2min 4、辅助检查 1min （三）护理诊断 2min （四）护理目标 1min （五）护理措施 10min 五、胸痛15min （一）、定义及病因 2min （二）护理评估 8 1、健康史 2min 2、身体状况 4min 3、心理状况 1min 4、辅助检查 1min （三）护理诊断 2min （四）护理目标 1min （五）护理措施 5min 六、肺源性呼吸困难 20min 1、胸部叩击的注意事项 2、咯血的程度分类及抢救措施 3、呼吸困难的分类（三凹征） 作业布置

教学内容 一、概述

（一）、呼吸系统组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。

（二）、功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。

（三）、病因:以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。

（四）、常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。

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二、咳嗽与咳痰

（一）、概念：咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物，是呼吸系统最常见症状。咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。 （二）、护理评估 1、健康史

（1）有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史

（2）有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 （3）有无胸膜炎及自发性气胸等

（4）有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等

（5）有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等 2、身体状况 （1）咳嗽的性质

干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。

湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。 （2）咳嗽的时间

突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气

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管、支气管异物。

长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。

夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。 （3）、咳嗽的音色

金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况如支气管肺癌、纵隔肿瘤。

咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等 犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。 （4）痰的性状

痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。 白色黏痰：见于慢性支气管炎。 脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。

血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌等； 铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。 粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。 恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。 （5）伴随症状

咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。

咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。

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咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。 3、心理-社会状况

频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。 4、辅助检查

血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能（肺活量、残气量、肺总量）等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。 （三）、护理诊断

清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。 （四）、护理措施

1．环境及体位 保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在18℃～22℃，湿度在50%～60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。

2．饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。 3．促进排痰的护理

（1）指导病人深呼吸和有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取舒适体位行腹式呼吸，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次

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深吸气后屏住呼吸3～5s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。 （2）胸部叩击：

病取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以5～15min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。 （3）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。

（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。

（5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰，每次吸痰时间少于15S、两次吸痰间隔大于3min。也可用机械排痰仪。 4．病情观察

密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。 5．心理护理

帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。 （五）、护理评价

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1、病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。 2、能否保持呼吸道通畅。 二、咯血

（一）、定义：咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。 （二）、护理评估 1、健康史

（1）病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。 （2）有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。

（3）有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。

在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。 2身体状况

（1）．咯血程度（掌握）

小量咯血：24h咯血量在100ml以内。 中等量咯血： 24h咯血量100～500ml。

大咯血： 24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。 (2)．伴随症状

伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。

伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。 伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。

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伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。 (3)．窒息表现

大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。 3、心理-社会状况

大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。 4、辅助检查

明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。 （三）、护理诊断

1、有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞有关。 2、恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有关。 （四）、护理目标

病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。 （五）、护理措施 1、恐惧

大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。

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2有窒息的危险 （1）休息与体位

病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。

（2）．饮食护理 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。

（3）．病情观察 密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。 （4）、窒息的抢救配合

立即置病人头低足高45°俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。 （5）、用药护理

使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。 观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。

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烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮5～10mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。

剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。 （六）护理评价

病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。 三、胸痛

（一）、指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。 （二）护理评估 1、健康史

（1）有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史 （2）有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史 （3）有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史 （4)有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史 2、身体状况 （1）胸痛的特点

胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。

带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。

心绞痛、AMI：胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压

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榨样疼痛，有窒息感或濒死感。

胸膜炎：呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。 自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。 食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。 （2）伴随症状

胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。 3心理-社会状况

胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。 4辅助检查

X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。 （三）护理诊断

1、疼痛：胸痛 与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。 2、低效性呼吸型态 与支气管阻塞、胸痛、无力或疲乏有关 （四）、护理目标 病人胸痛减轻或消失。 （五）、护理措施

1．体位 协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。

2．病情观察 严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。

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3．心理护理 及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。 4．采取缓解胸痛的措施

①指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。 ②采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。

③局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。

④对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。

⑤放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。 （六）、护理评价

病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。 四、肺源性呼吸困难 （一）、概述

1、定义：呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。

2、临床上分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难 （二）、护理评估 1、健康史

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详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。 2身体状况

（1）．肺源性呼吸困难分类（掌握） 吸气性呼吸困难

特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。 病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。 呼气性呼吸困难

特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。

病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。 混合性呼吸困难

特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。

病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 （2）、呼吸困难的分度

①轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。 ②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与

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同年龄的健康人同样地行走。

③重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。 （3）、伴随症状

呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。 呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。 呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。 3、心理-社会状况

呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。 4、辅助检查

动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。 胸部X线、CT检查：病因诊断。 （三）、护理诊断

1．气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。

2．活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。 3、睡眠形态紊乱 与呼吸困难影响患者睡眠有关。 （四）、护理目标

病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。 （五）、护理措施 1、气体交换受损

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（1）、环境与体位 病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。 重症病人置于呼吸病监护 病房。协助病人采取身体 前倾坐位或半卧位， 有利于病人的呼吸。

（2）、病情观察 密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。 （3）、氧疗护理 缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。

（4）、用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。

（5）、心理护理 对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。 2、活动无耐力

（1）休息与活动 合理安排休息与活动

（2）呼吸训练 指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸（呼与吸比为2:1~3:1）、腹式呼吸等，改善呼吸功能。

（六）、护理评价 病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加。 （七）、课堂知识回顾

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1、胸部叩击的注意事项 2、咯血的程度分类及抢救措施 3、呼吸困难的分类（三凹征） （八）、课后习题

1、下列关于三凹征描述错误的是（ ）

A、是吸气时出现的胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷 B、是吸气性呼吸困难的表现 C、上呼吸道炎症是会出现

D、是吸气时出现的的胸上窝、锁骨上窝、腹部凹陷 2、下列关于咯血的说法正确的是（ ） A、小量咯血是指24h咯血量在100ml以内 B、中等量咯血：是指24h咯血量100～400ml。

C、大咯血是指24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达200ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。

D、 咯血是指由消化道疾病引起的出血经嘴咯出。

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第二章 第二节 急性上呼吸道感染病人的护理 护理专业学生 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 教学重难点 1、了解上呼吸道感染的定义及病因 2、熟悉上呼吸道感染的健康史及治疗要点 3、熟悉上呼吸道感染的病情观察 4、掌握上呼吸道感染的身体状况、护理诊断与健康指导 学习重点：急性上呼吸道感染病人的身体状况，护理诊断和健康指导。 学习难点：身体状况及健康指导。 7、概述的讲解 20min（健康的定义2min，生物医学模式的转变15min，内科护理学定义3min） 8、内科护理学的内容及结构 5min 9、内科护理学的学习目的与方法 10min 10、社会需求变化与医学发展对内科护理的影响 30min（疾病谱的变化10min，人口老龄化、医疗费用的增长、医学的快速发展20min） 11、内科护理的发展趋势 30min 12、课后总结复习 5min 无 教学步骤 与时间安排 作业布置

教学内容 一、概述

急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽部、喉部急性炎症的总称，是最常见的急性呼吸道感染。常为病毒感染，部分为细菌感染所致，其中以溶血性链球菌最常见。 二、护理评估

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（一）健康史

询问（1）有无与急性上呼吸道感染病人密切接触史。 （2）有无受凉、淋雨及过度疲劳等诱因。

（3）呼吸道有无慢性炎症。 （二）身体状况 1．普通感冒

又称急性鼻炎，俗称“伤风”。以鼻咽部的炎症为主。起病较急，开始有咽干、喉痒、打喷嚏、鼻塞及流清水样鼻涕，2～3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、流泪及声音嘶哑。如有耳咽管炎可致听力减退。无发热或仅有低热、轻度头痛、全身不适。鼻腔黏膜可有充血、水肿及分泌物，咽部可有轻度充血 2．病毒性咽炎和喉炎 以咽喉部炎症为主。

急性病毒性咽炎：咽部发痒和灼热感，咽痛轻且短暂，可伴有发热及乏力等，有咽部充血、水肿及颌下淋巴结肿大和触痛等。

急性病毒性喉炎：声音嘶哑、说话困难、咳嗽时咽喉疼痛，可伴发热或咽炎。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结肿大有触痛。 3．疱疹性咽峡炎

明显咽痛、发热。咽充血、软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多见于儿童，夏季多发，病程约为1周。 4．咽结膜热

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发热、咽痛、畏光及流泪，咽及结膜明显充血。 常发生于夏季，常通过游泳传播，儿童多见。 5．细菌性咽炎和扁桃体炎

起病急，咽痛明显，畏寒、发热，体温超过39℃，伴头痛、乏力、恶心、呕吐及全身肌肉酸痛。咽部充血，扁桃体肿大，表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大及触痛。 6．并发症

可并发急性鼻窦炎、中耳炎及急性气管-支气管炎等。 部分病人也可继发病毒性心肌炎、肾小球肾炎及风湿热等。 （三）、心理-社会状况

病人因发热等症状导致情绪低落，或因发生并发症而焦虑。也有少数病人对疾病抱无所谓态度，不及时就诊而延误病情。 （四）辅助检查 1．血常规

病毒感染：WBC多正常或降低，LC百分比升高。细菌感染：WBC计数及N比例增高，可有核左移现象。 2．病原学检查

判断病毒类型。细菌培养和药物敏感试验指导临床用药。 （五）治疗要点

目前尚无特效的抗病毒药物，以对症处理为主。确定有细菌感染者可选用抗生素治疗。 三、 护理诊断

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1．体温过高 与病毒或细菌感染有关。

2．急性疼痛 头痛、咽痛与鼻、咽、喉部感染有关。

3、舒适度的改变：鼻塞、流涕、咽痛、头痛 与病毒或细菌感染有关

4．潜在并发症 鼻窦炎、气管-支气管炎、风湿热、肾小球肾炎、病毒性心肌炎。

5.知识缺乏 缺乏疾病预防与保健知识 四、护理措施 （一）一般护理 1．休息与活动

发热时应卧床休息，保持病室内空气新鲜和适宜的温、湿度。 2．饮食护理

给予清淡、高蛋白、高维生素、充足热量、易消化饮食，避免刺激性食物。鼓励病人每天保证足够的饮水量。

（二）病情观察

观察病人体温变化，注意有无并发症发生。如病人咳嗽加重、咳脓性痰、体温进一步升高，提示并发下呼吸道感染；若发热、头痛加重伴脓性鼻涕，提示鼻窦炎；恢复期病人出现心慌、胸闷、胸痛提示合并病毒性心肌炎；若出现水肿、血尿、高血压等表现，提示并发肾小球肾炎，应及时报告医师并协助处理。 观察病人体温变化，注意有无并发症发生。

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若咳嗽加重、咳脓性痰、体温进一步升高，提示并发下呼吸道感染。 若发热、头痛加重伴脓性鼻涕，提示鼻窦炎。恢复期病人出现心慌、胸闷、胸痛提示合并病毒性心肌炎。

若出现水肿、血尿、高血压等表现，提示并发肾小球肾炎。 （三）对症护理

高热伴头痛者，应进行物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温。病人出汗后应及时更换内衣和被褥，保持皮肤的清洁和干燥，注意保暖。进食后漱口或给予口腔护理，防止口腔感染。 （四）用药护理

遵医嘱选用药物，并告知病人药物的名称、作用、剂量、用法、不良反应及注意事项；

应用抗生素者，注意观察有无迟发过敏反应发生；

应用解热镇痛药者，应注意避免大量出汗，以防引起虚脱等。 （五）心理护理

本病预后良好，多数于1周内康复，仅有少数病人咳嗽迁延不愈。对出现并发症的病人，护士应与病人进行耐心的沟通，对病情做客观评价，解答病人的心理顾虑，缓解病人焦躁情绪。 （六）健康指导 1．疾病知识指导

①避免诱发因素：包括避免与感冒病人的接触；避免受凉、淋雨；避免过度疲劳；在感冒流行季节尽量少去公共场所，防止交叉感染。 ②坚持有规律的、适度的运动，增强体质，坚持冷水浴面或面部按

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摩，劳逸适度，生活规律，是预防上呼吸道感染最好的方法。 2．用药指导 对于经常、反复发生上呼吸道感染的病人，可酌情应用增强机体抵抗力的药物，如卡介苗素或黄芪口服液，有适应证者可注射呼吸道多价菌苗。

3．识别并发症并及时就诊 物治疗后症状不缓解；或出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳炎症状；或恢复期出现胸闷、心悸，眼睑水肿、腰酸或关节痛者，应及时就诊。 五、护理评价 六、课堂回顾 七、课后习题

1、上呼吸道感染的病因？ 2、护理诊断与健康指导？

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课程名称 内科护理学 第二章 第三节 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病病人的护理 护理专业学生 授课章节 学 时 2学时 授课对象 授课方式 讲授 教学目的与要求 1、了解慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病病人的病因、辅助检查 3、熟悉慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病病人的护理评估 4、掌握慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病病人的身体状况、护理措施 学习重点：慢支炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病病人的身体状况，护理及健康指导 学习难点：肺心病的发病机制，肺性脑病的观察和护理 1、知识回顾 5min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 10min（慢支炎的定义2min，肺气肿定义2min、COPD定义2min肺心病定义2min，流行病学2min） 3、慢支炎、肺心病、阻塞性肺气肿的病因 5min（慢支炎2min、肺心病1min，COPD2min） 4、护理评估 35min（重点讲身体状况 20min） 5、护理诊断 5min 6、护理目标 2min 8、护理措施 28min（重点讲治疗配合与氧疗护理） 9、课堂知识回顾与课后习题10min 1、氧疗的护理？ 2、指导病人有效的呼吸功能锻炼 教学重难点 教学步骤 与时间安排 作业布置 教学内容 一、【概述】 （一）定义

1、慢性支气管炎（简称慢支）指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点（每年发病持续3个月、连续2年或2年以上）。

2、阻塞性肺气肿（简称肺气肿）指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、

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肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限不完全可逆时，呈进行性发展，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。

3、慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，继而使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病。 （二）流行病学

肺心病常见病因为支气管及肺疾病，其中慢性阻塞性肺疾病最多见，约占80%～90%；其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等；其他如胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病也可引起。 （三）病因

1、慢阻肺病因尚不清楚，可能与下列因素有关： ①吸烟：为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼 古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞， 使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感 染。

②职业粉尘和化学物质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染。

③感染：长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。

2、肺心病常见病因为支气管及肺疾病，其中慢性阻塞性肺疾病最多见，约占80%～90%；其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等；其他如胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病也可引起。 二、【护理评估】 （一）健康史 询问

1、慢支、肺气肿病人吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。

2、发病是否与寒冷季节或气候变化有关，职业性质和工作环境中有无接触职业粉尘和化学物质。

3、肺心病病人有无慢性呼吸系统疾病病史，有无肺血管疾病或神经肌肉疾病病史

（二）身体状况

1．慢性支气管炎、阻塞性肺气肿 （1）症状： 1）慢性咳嗽 2）咳痰

3）气短或呼吸困难 4）喘息和胸闷

（2）体征：早期无明显体征。 典型者：肺气肿征 视：桶状胸。

触：触觉语颤减弱。

叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移。

听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥远，合并呼吸道感染时可出现

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干、湿啰音。 （3）分期：

急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。

稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。 2．肺源性心脏病

（1）肺、心功能代偿期：

主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现。肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心尖搏动，提示右心室肥大。 （2）肺、心功能失代偿期：

①呼吸衰竭：常因感染诱发，是失代偿期最突出表现。 ②心力衰竭：以右心衰竭为主。

3．并发症 肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常及休克。 （三）心理-社会状况

由于病程长、疗效差、长期治疗增加家庭的经济负担，病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理状态；家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产生悲观、绝望等心理。 （四）辅助检查

1．血常规 RBC↑，HB↑。感染时WBC↑，N↑。

2．X线检查 肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。肺心病时，除有原发疾病的X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。 3．心电图检查 右心室肥大表现、肺型P波。

4．肺功能检查 “第一秒”用力呼气容积占用力肺活量的比值减少，最大通气量减少，残气量增加，残气量占肺总量的比值增加。

5．动脉血气分析 低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸衰竭。 （五）治疗要点

慢性支气管炎急性加重期治疗原则为控制感染、解痉平喘、祛痰、维持呼吸道通畅.

肺气肿者应加强呼吸功能锻炼，改善肺功能。

肺心病肺心功能代偿期采用中西医结合治疗，失代偿期应在积极控制感染基础上，通畅气道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，处理并发症。

三、【护理诊断及合作性问题】

1．气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。

2．清理呼吸道无效 与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关。 3．活动无耐力 与心肺功能减退有关。 4．体液过多 与体循环瘀血有关。

5．营养失调：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关。

6．焦虑 与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。

7．潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱。

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四、【护理目标】

病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。 五、【护理措施】 （一）一般护理

1．休息与体位 肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。

2．饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。高塘食物易造成痰液粘稠，故应少食。 （二）病情观察

1、监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。 2、观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。 3、有无心悸、胸闷、水肿及少尿。 4、定期监测动脉血气分析变化。

5、密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。 （三）氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。

对COPD病人提倡长期家庭氧疗，每天不少于15小时。

呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。 （四）治疗配合 1．用药护理

①镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。 ②呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。 ③使用排钾利尿剂：监测电解质变化。 ④洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。

⑤血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。 ⑥抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。 2．呼吸功能锻炼

（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反复训练。

（2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3。 （五）并发症护理

1．肺性脑病 绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床，必要时专人护理。密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。

2．自发性气胸 若病人突然出现胸痛、咳嗽、呼吸困难加重，提示自发性气胸，应立即报告医师并协助处理。 （六）心理护理

护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。

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积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。

（七）健康指导 1．疾病知识指导

向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。 2．康复锻炼指导

根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。 3．家庭氧疗指导

让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。 六、【护理评价】

病人呼吸困难是否减轻；

咳嗽是否减轻，能否有效咳痰； 活动耐力是否增加；

水肿是否减轻或消失，尿量是否正常 病人食欲是否增加，营养状况是否改善； 焦虑是否减轻或消失。 八、课堂知识回顾 九、课后习题

1、导致肺心病发生的根本原因（ ） A、肺动脉高压 B、缺氧

C、二氧化碳潴留 D、肺血管重组 E、肺血管痉挛

2、慢性阻塞性肺部疾病患者，进行呼吸功能锻炼的方法是（ ） A、加强胸式呼吸，用鼻吸气

B、加强腹式呼吸，用鼻深吸，经口缓呼，吸气时口唇收拢 C、加强腹式呼吸，用鼻深吸，经口快速呼出 D、加强胸式和腹式呼吸

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第二章 第四节 支气管哮喘病人的护理 护理专业学生 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 1、教学目标 1、了解支气管哮喘的发病机制 2、熟悉支气管哮喘的常用药物、用药及药物吸入技术 3、掌握支气管哮喘的定义及诱因 4、掌握支气管哮喘病人的临床表现 5、掌握支气管病人的护理及健康宣教 重点：1.哮喘的激发因素和发作特点 2.主要护理诊断及合作性问题 3.常用药物、用药护理及药物吸入技术 4.健康指导 难点：哮喘的发病机制 教学重难点 教学步骤 与时间安排 1、知识回顾 5min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 10min（支气管哮喘的定义3min，诱因4min，发病机制3min） 3、护理评估 40min（健康史3min、身体状况25min，心理社会状况2min，辅助检查5min，治疗要点5min） 4、护理诊断 5min 5、护理措施35min（一般护理10min，用药指导10min） 6、课堂知识回顾 5min 作业布置 患者女性，22岁。因春游赏花，穿线咳嗽、咳痰伴喘息，呼气性呼吸困难。查体：喘息貌，口唇发绀，肺部可闻及时大量哮鸣音。 问：1、该患者医疗诊断为？ 2、该患者发病诱因为？ 3、控制该病症状的首选药为？ 4、针对该患者目前情况，主要的护理措施为？

教学内容

一、【概述】

1.概念支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘

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息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。 2.哮喘病因和发病机制 3、哮喘的诱因

（1）环境因素：某些激发因素，如粉尘、花粉、虫螨及动物皮、毛、屑，清洁剂、杀虫剂、烹调香味等各种特异性和非特异性吸入物，食物如鱼虾、蟹、蛋类、牛奶等；气候变化、运动、妊娠、精神因素等等； 4、.病理

早期无明显器质性病理改变改变 疾病进展后肺膨胀及肺气肿 局部肺不张

病程较久者气道重塑、不可逆狭窄 二、【护理评估】 （一）健康史

1、吸入特异性和非特异性变应原 2、感染史

3、进食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物 4、服用普萘洛尔、阿司匹林等药物

5、气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素 6、哮喘家族史 （二）身体状况 1.症状

先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷 嚏、流泪等

典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发

作性胸闷和咳嗽 ，伴有哮鸣音 特征之一：夜间及凌晨发作和加重 2.体征

发作期：胸部呈过度充气征象

双肺可闻及广泛的哮鸣音 呼气音延长 严重时寂静胸 非发作期：可无阳性体征 3.并发症

气胸、纵隔气肿、肺不张

慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病 （三）心理-社会状况

发作时精神紧张 、烦躁、恐惧 连续发作者产生依赖心理 缓解后担心复发

反复发作者情绪悲观

（四）辅助检查

1.痰液检查 :涂片可见嗜酸性粒细胞

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2.呼吸功能检查 3.血气分析 4.胸部X线检查

5.特异性变应原的检测 （五）治疗要点

1.脱离变应原（最有效） 2.药物治疗

3.急性发作期的治疗 4.哮喘的长期治疗 5.免疫疗法

三、【护理诊断及合作性问题】

1.低效性呼吸型态：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关

2.清理呼吸道无效：与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关 3.知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识

4.潜在并发症：气胸、肺不张、肺气肿、支气管扩张、慢性肺源性心脏病 四、【护理目标】

1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸 2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液 3.能够正确使用雾化吸入器 五、【护理措施】 （一）一般护理

1.环境与体位：脱离过敏原提供安静、舒适、清洁的环境，根据病情提供舒适的体位

2.饮食护理

提供清淡、易消化、足够热量的饮食 避免硬、冷、油煎食物 不宜食用鱼、虾、蟹等 3.皮肤护理

保持身体清洁舒适 （二）病情观察 1、观察症状

2、监测血气分析和肺功能 3、加强对急性期病人的监护 （三）对症护理

1.氧疗护理：遵医嘱吸氧

氧流量1～3L/min 氧浓度 ≤40% 监测动脉血气

2.促进排痰，保持呼吸道通畅 雾化吸入、有效咳嗽、体位引流、吸痰每日饮水2500～3000ml

（四）用药护理

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1.观察药物疗效和不良反应 β2受体激动剂（沙丁胺醇）

-按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用 -宜与吸入激素等抗炎药配伍使用

-注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生

（1）糖皮质激素（目前控制哮喘发作最有效药物） 正确掌握药物吸入方法

吸入药物后立即用清水充分漱口 口服用药宜在饭后服用

严格按医嘱用药，不得自行减量或停药

观察药物不良反应：肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等 支气管哮喘常用药物 （2）氨茶碱

稀释后缓慢静脉注射，注射时间＞10min 缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服

发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用 与西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物合用应减少用量 （3）其他药物

色苷酸钠（预防过敏性哮喘最有效）及尼多酸钠 用药后咽喉不适、胸闷、偶见皮疹。 不能突然停药，以防哮喘复发。 孕妇慎用。

酮替芬用药期间不宜驾驶车辆或高空作业。 慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。 2.指导使用吸入器：是治疗成功的关键 （1）定量雾化吸入器（MDI） 开盖，摇匀 深呼气

双唇包住咬口

经口吸气,同时按压喷药 屏气10秒，缓慢呼气 （五）并发症的护理

发现气胸征象，立即报告医生，协助做好排气治疗的准备和配合工作 （六）心理护理

发作期 加强巡视，陪伴、安慰病人，减轻紧张、恐惧心理。 缓解期 鼓励病人参加体育锻炼和社会活动，提高社会适应能力。 （七）健康指导

1.疾病知识指导：提高治疗依从性 2.生活指导：避免诱发因素 避免摄入过敏的食物 避免精神刺激和剧烈运动 避免过度换气动作 避免接触刺激性气体 3.自我监测病情

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识别哮喘发作先兆和加重征象 紧急自我处理 做好哮喘日记 4.用药指导

了解所用药物的用法与不良反应

指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术 5.心理社会指导

为哮喘病人提供身心健康的支持 家人或朋友参与对哮喘病人的管理 六、【护理评价】

病人呼吸频率、节律平稳

能选择合适的排痰方法，排出痰液 能正确使用雾化吸入器

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第二章 第五节 肺炎病人的护理 护理专业学生 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 1、了解肺炎的概念及分类 2、熟悉肺炎患者的护理诊断及合作性问题 3、掌握肺炎球菌肺炎的临床表现 4、掌握肺炎患者的护理评估及相关护理措施 教学重难点 重点：1.肺炎球菌肺炎病人的身体状况和并发症 2.主要护理诊断及护理措施 3.休克性肺炎的护理 难点：1.肺炎病人的病情监测 2.如何识别休克性肺炎的早期征象 教学步骤 与时间安排 1、知识回顾 5min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 10min（肺炎的定义3min，肺炎的病因与分类7min） 3、护理评估20min（身体状况10min、辅助检查5min、辅助检查与治疗要点5min） 4、护理目标 2min 5、护理诊断 5min 6、护理措施 30min 7、课堂知识回顾与课后习题10min 作业布置 1、治疗肺炎球菌肺炎最常用的抗生素是（ ） 2、A 红霉素 B 头孢唑啉 C 青霉素 D 克林霉素 E 磺胺类药物 教学内容

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一、【概 述】 1.概念

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤等引起，是呼吸道的常见病和多发病。 以细菌性肺炎最常见

社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎：指病人入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎，也包括出院后48h内发生的肺炎。 二、肺炎球菌肺炎 【概 述】 1.概念

指由肺炎球菌引起的急性肺泡炎，是最常见的感染性肺炎。病人常为既往健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。 2.病因与发病机制

咽部存在肺炎球菌+抵抗力降低 →细菌进入下呼吸道 →分裂、繁殖 →肺泡充血水肿 →通过肺泡间孔炎症扩散 →肺炎 【护理评估】

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（一）健康史 既往体健

诱因：淋雨、受凉、疲劳、醉酒、大手术等 患有基础疾病 长期用药史 （二）身体状况 1.症状

全身症状：寒战、高热（稽留热）、恶心、 呕吐、腹胀、腹泻 呼吸道症状：咳嗽、咳痰：黏液痰→铁锈色痰 →脓→稀薄痰 胸痛：深呼吸、咳嗽时加重 呼吸困难

2.体征：肺实变的体征

3.并发症：感染性休克、胸膜炎、肺脓肿、脓胸 （三）心理-社会状况 烦躁不安、焦虑、恐惧 （四）辅助检查 血常规 ：感染血象

痰液检查：痰培养标本在用抗生素之前采集 X线检查：大片状致密阴影，密度均匀 （五）治疗要点

1.抗菌药物治疗：首选青霉素，疗程14天 2.对症治疗：降温，祛痰或镇咳，吸氧，监测

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3.支持疗法

【护理诊断及合作性问题】

1．体温过高 与细菌引起肺部感染有关 2．疼痛：胸痛 与肺部炎症累及胸膜有关

3．气体交换受损 与肺部炎症导致呼吸面积减少有关 4．潜在并发症：感染性休克 【护理目标】 体温逐渐恢复正常

学会运用缓解疼痛的方法，胸痛减轻或消失 能有效咳嗽、咳痰，呼吸平稳 生命体征无改变 【护理措施】 （一）一般护理

1.发热者卧床休息，高枕卧位或半卧位 2.病室安静、空气清新，温湿度适宜 3.易消化流质或半流质饮食，饮水，1～2L/d 4.加强口腔护理

（二）病情观察：生命体征、尿量、意识肤色、皮肤温度发现休克征，立即通知医生并配合抢救 （三）对症护理 1.高热的护理

畏寒、寒战时注意保暖

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高热时物理降温为宜

不宜使用阿司匹林或其他解热药

热退出汗时协助擦干、更换衣服、被褥、补充液体 腹胀明显者可采用腹部热敷或肛管排气 2．咳嗽、咳痰的护理

鼓励多饮水，指导有效咳嗽， 协助翻身、拍背，雾化吸入，遵医嘱应用祛痰剂 3．胸痛的护理 舒适体位

深呼吸或咳嗽时用手按压疼痛部位 呼气末宽胶布固定患侧胸部 遵医嘱应用镇静、止咳药 4．气急发绀的护理

吸氧，氧流量一般为4～6L/min 监测呼吸频率、节律、深度变化 病情恶化，准备气管插管和机械通 （四）用药护理

1.注意药物浓度、配伍禁忌、滴速和用药间隔时间 2.观察疗效和不良反应

3.对青霉素类药物过敏者，不得使用此类药物，并不再作皮肤过敏试验

（五）休克型肺炎的护理

精选

1.取仰卧中凹位 ，减少搬动，注意保暖 2.高流量吸氧（4～6L/min）

3.尽快建立两条静脉通道，遵医嘱扩容、补 碱、应用血管活性药物、抗生素、糖皮质 激素

4.监测治疗反应，预防心衰发生 （六）心理护理

1.鼓励病人说出内心感受 2.讲解疾病的相关知识

3.说明各项检查、护理操作的目的、 程序和配合要点 4.告知大部分肺炎预后良好 （七）健康指导

1.疾病知识指导：避免病因、诱因

2.生活知识指导：加强营养、规律生活、适当锻炼、注射肺炎球菌疫苗

3.出院指导：按医嘱用药、按时复诊 【护理评价】

1.能否配合降温措施，体温维持在正常范围 2.呼吸频率是否恢复正常

3.能否学会并运用缓解疼痛的方法，疼痛减轻或消除

4.能否有效监测病情，及时发现休克征象并做好相关处理和治疗配合

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课堂知识回顾 课后习题

1、治疗肺炎球菌肺炎最常用的抗生素是（ ）

A 红霉素B 头孢唑啉 C 青霉素 D 克林霉素 E 磺胺类药物 2、肺炎患者咯铁锈色脓痰考虑为（ ）

A.病毒感染B.化脓菌感染C.厌氧菌感染D.肺炎球菌感染E.肺癌

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第二章 第六节 支气管扩张病人的护理 护理专业学生 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 1、掌握支气管扩张的临床表现及临床特点 2、掌握支气管扩张病人的护理 3、熟悉支气管扩张病人治疗及病因 4、了解支气管扩张的辅助检查 学习重点 1.支气管扩张病人的身体状况 2.主要护理诊断及合作性问题 3.咯血病人的护理 难点：体位引流的护理 1、知识回顾 5min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 3min（支扩的定义2min，支扩的临床特点1min） 3、支扩的病因 5min 4、护理评估20min（身体状况15min、辅助检查3min、治疗要点2min） 5、护理目标 2min 6、护理诊断 5min 7、护理措施 30min 8、体位引流 10min 9、课堂知识回顾与课后习题10min 1、干性支气管扩张的唯一症状是（ ） A、慢性咳B、大量浓痰C、咯血D、咳痰与体位变化有关 E、呼吸困难 2、支气管扩张大咯血患者最危险且最常见的并发症（ ） A、严重贫血B、休克C、窒息D、继发感染E、肺不张 教学重难点 教学步骤 与时间安排 作业布置

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教学内容 一、【概述】

1.概念：支气管扩张是指直径大于2cm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。临床特点为慢性咳嗽、咳大量浓痰和（或）反复咯血。多见于儿童和青少年。 2.病因

支气管—肺组织感染和支气管阻塞阻塞 支气管周围纤维瘢痕组织收缩 先天性支气管发育不全 二、【护理评估】 （一）健康史

-幼儿时期麻疹、百日咳、支气管肺 炎、呼吸道感染反复发作史 -异物、肿瘤、肺结核 病史 -先天发育缺陷 -免疫功能失调性疾病 （二）身体状况

1.慢性咳嗽、大量脓痰 体位变化有关

静置分三层（上层为泡沫，中层为脓性粘液，下层为坏死组织沉淀物 ） 合并厌氧菌感染可有恶臭味

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2.反复咯血 （干性支气管扩张） 3.反复肺部感染 4.慢性感染中毒症状

5.体征 ：局限性、固定性粗湿啰音，杵状指（趾） （三）心理-社会状况：焦虑、沮丧、恐惧 （四）辅助检查

1.影像学检查 ：X线胸片 胸部CT 支气管碘油造影 2.纤维支气管镜检查 （五）治疗要点

原则：保持呼吸道引流通畅

控制感染（急性感染期主要治疗） 处理咯血 必要时手术治疗 三、【护理诊断及合作性问题】

1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠和无效咳嗽 有关

2.有窒息的危险 与痰多、痰液黏稠或大咯血造成气道阻塞有关 3.营养失调：低于机体需要量 与反复感染导致机体消耗增加以及病人食欲不振、营养物质摄入不 足有关 4.恐惧 与突然或反复大咯血有关 四、【护理措施】

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（一）一般护理

1．大咯血绝对卧床，患侧卧位

2．高热量、高蛋白、高维生素饮食,每天饮水1500ml以上 （二）病情观察

咳痰、咯血的颜色、性质、量 生命体征 窒息的先兆

发现窒息先兆立即报告医生，配合抢救 （三）促进排痰的护理 指导有效咳嗽 体位引流

遵医嘱用祛痰剂或β2受体激动剂 （四）治疗配合 1.用药护理

年老体弱、肺功能不全者慎用镇静镇咳药 静滴垂体后叶素控制滴速，冠心病、高血压、孕妇忌用

2.解释纤支镜检查、支气管造影的方法、检 查目的及有关配合事项，解除顾虑 （五）预防窒息的护理 避免屏气 床旁备好急救设备

发现窒息先兆：头低脚高45°俯卧位

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清除血块 机械吸痰 高浓度吸氧

气管插管或气管切开、 （六）心理护理

与病人多交谈、介绍疾病知识 鼓励树立信心 陪伴、安慰病人 （七）健康指导 1.疾病知识指导 2.预防呼吸道感染 3.保健知识指导 4.生活指导 (八）、课堂知识回顾 1、支气管扩张的主要病因 2、支气管扩张的临床表先及特点 3、大咯血病人的护理及体位引流 （九）、课后习题

1、干性支气管扩张的唯一症状是（ ）

A、慢性咳嗽B、大量浓痰C、咯血D、咳痰与体位变化有关 E、呼吸困难

2、支气管扩张大咯血患者最危险且最常见的并发症（ ） A、严重贫血B、休克C、窒息D、继发感染E、肺不张

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第二章 第七节 肺结核病人的护理 护理专业学生 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 教学重难点 教学步骤 与时间安排 作业布置 1、了解结核病的分型 2、熟悉肺结核病人的护理诊断及合作性问题 3、掌握肺结核的临床表现及主要特征 4、掌握肺结核的传播途径 5、掌握结核菌素实验及其临床意义 6、掌握肺结核病人的护理措施、重点掌握大咯血病人护理措施 学习重点： 1.结核分枝杆菌的病原学特点 2.肺结核病人的身体状况 3.抗结核化学治疗的原则、常用药物及用药护理 4.健康指导 学习难点：结核菌素试验的意义 1、知识回顾 3min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 20min（肺结核定义3min，肺癌的流行病学发病率死亡率3min 结核杆菌的特点3min 肺结核的传播3min 肺结核的分类3min 肺结核的病理改变2min 肺结核的预后3min） 3、护理评估35min（身体状况20min、辅助检查10min 治疗要点5min） 6、护理诊断 5min 7、护理措施 30min（用药护理10min） 8、课堂知识回顾与课后习题10min 1、肺结核最主要的传播途径（ ） A、飞沫B、尘埃C、食物和水D、皮肤接触E、毛巾或餐具 2、肺结核诊断最主要依据（ ） A、结核菌素试验B、红细胞沉降率C、胸部X片D、痰结核菌检查E、肺部CT检查 精选

教学内容 一、【概述】

（一）、概念：肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病。临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程，有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等全身中毒症状和咳嗽、咯血等呼吸系统症状。及时的诊断，合理的治疗，大多可痊愈。

（二）世界结核日（World Tuberculosis Day，也译世界防治结核病日）定于每年的3月24日 （三）流行病学资料

我国结核病疫情趋势——三高一低：患病率高、死亡率高、耐药率高 年递减率低

（四）、结核菌的特点

属分支杆菌，涂片染色具抗酸性，为需氧菌生长缓慢，在外界抵抗力较强，分为人型、牛型、鼠型；将肺结核病人痰液吐在纸上直接焚烧是最简便有效的灭菌方法 （五）、感染途径

呼吸道传播、消化道传播、经泌尿生殖道感染、经皮肤感染 （六）、影响结核菌感染的因素

病原体数量、病原体毒力、机体免疫力、变态反应 (七）、肺结核的恶化

抵抗力减弱、未接受治疗最终导致干酪样坏死、液化、形成空洞 （八）、结核病的病理变化

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1、渗出为主：表现为充血、水肿、白细胞浸润 2、增生为主：表现为结核结节的形成，为特征性病变 3、变质为主：常发生在渗出和增生基础上 二、【护理评估】 （一）健康史

肺结核密切接触史、结核病病史、疫苗接种史、慢性疾病史糖皮质激素、免疫抑制剂用药史 （二）身体状况 1.症状：

（1）呼吸系统症状：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等 （2）全身症状：发热（午后潮热）、盗汗、乏力、消瘦 2.体征：呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等 3.并发症：自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶 4、结核病的分型

（1）血行播散型肺结核：是各型肺结核中较严重者。由大量结核菌进入血液循环所引起。急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎。X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均匀。

（2）结核型胸膜炎 （3）菌阴肺结核

（4）原发型肺结核：多见于儿童。症状多轻微而短暂。病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的

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原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴 结炎，统称原发综合征。大多数病灶可自行吸收或钙化。

（5）继发型肺结核：浸润性肺结核、空洞性肺结核、干酪样肺炎、结核球纤维空洞性肺结核 （6）其他肺外结核 （三）心理-社会状况

住院隔离者常有焦虑、孤独感；担心疾病传染影响生活、工作、社交，出现自卑、多虑；病程较长者有悲观厌世情绪 （四）辅助检查

结核菌检查：确诊主要依据；影像学检查纤维支气管镜检查：用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断；结核菌素试验（阳性仅表示曾有结核分支杆菌感染或接种过卡介苗，不一定表示患病） 影像学检查，平片：①纤维钙化的硬结病灶 ②浸润性病灶

③干酪性病灶（密度较高、浓密不一）

④空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长 结核菌素试验

方法：PPD 0.1ml注射入左前臂内侧中上1/3交界处，48～72小时观察结果；结果判断：

硬结直径 ≤4mm （ － ） 5～9mm （ ＋ ）

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10～19mm （ ++ ）

20mm以上或局部水泡（+++） 结核菌素试验的意义：

阴性：结核感染后4-8周内免疫功能低下或免疫抑制 细胞免疫缺陷严重结核病患者和危重病

阳性：阳性表示曾有结核菌感染强阳性常提示有活动性结核病灶，<3岁患儿强阳性提示有新近感染2年内结素试验变化大，可认为有新近感染

（五）治疗要点

1、方法：化学药物治疗 全程督导短程化疗（6～9个月） 、对症治疗休息、营养

2、化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合 3、化疗适应证 所有活动性肺结核：

有中毒症状、痰菌阳性、X线显示病灶处于进展或好转阶段 常用药物异烟肼、利福平、链霉素、吡 嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等

三、【护理诊断及合作性问题】 1.知识缺乏：缺乏结核病治疗、预防知识

2.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关 3.疲乏：与结核菌毒性症状有关 4.有孤独的危险：与呼吸道隔离有关

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5.潜在并发症：大咯血、窒息、呼衰、肺心病、气胸 四、【护理措施】 （一）一般护理 １．休息与活动

结核毒性症状明显或大量胸腔积液者，应卧床休息恢复期因病人身体状况而异 2.饮食护理

宣传饮食营养的重要性、给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物 补充水分每日不少于1.5～2L 、增进食欲、每周测量、记录体重1次

（二）监测病情

呼吸系统症状、结核毒性症状、咯血量、色、难易程度、生命体征、意识

（三）对症护理 1.结核毒性症状的护理

遵医嘱应用抗结核药物、一般不需特殊处理、高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热护理 2.咯血的护理

（1）安慰病人，避免屏气、患侧卧位、保持呼吸道通畅。 （2）保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作

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（3）大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止血。做好准备与相应配合

（4）极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静 剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药 （5）咯血量过多者配血备用，酌情输血 （四）用药护理

1.介绍用药知识，提高治疗依从性 2.告知不良反应及注意事项 3.督促按时服药

常用抗结核药物及不良反应

药 名 异烟肼 （H，INH） 利福平 （R，RFP） 链霉素（S，SM） 吡嗪酰胺（Z，PZA） 乙胺丁醇（E，EMB） 对氨基水杨酸钠（P，） 不良反应 周围神经炎、消化道反应、偶有肝 功能损害 肝损害、过敏反应 听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏反应 胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛 球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害 胃肠道反应、过敏反应、肝损害

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常用抗结核药物及注意事项

药 名 异烟肼 （H，INH） 利福平 （R，RFP） 注 意 事 项 避免与抗酸药同时服用 注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态 监测肝功能 服药后体液及分泌物呈桔黄色 与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害 监测肝功能 用药前和用药后每1～2个月进行听力检查，注意有无平衡失调 监测尿常规 警惕肝脏毒性，监测肝功能 注意关节疼痛，监测血清尿酸 孕妇禁用 用药后1～2个月进行1次视力和辨色力检查 幼儿禁用 饭后服药，减轻消化道不适 监测肝功能 链霉素 （S，SM） 吡嗪酰胺 （Z，PZA） 乙胺丁醇 （E，EMB） 对氨基水杨酸钠 （P，PAS） （五）心理护理 - 主动交流，树立信心 - 自我心理调节 - 家庭、社会支持 （六）健康指导

1．结核病预防控制指导 （1）控制传染源（首要措施 ） - 早期发现

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- 早期治疗 - 登记管理 - 长期随访 - 动态观察 （2）切断传播途径

痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一室。良好通风，每日紫外线消毒

严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液后用流水清洗双手 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒， 同桌共餐时使用公筷

- 被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上 - 病人外出时戴口罩 （3）保护易感人群 - 接种卡介苗

- 高危人群定期检查，必要时预防性治疗 2.生活指导 - 加强营养 - 避免劳累 - 戒烟、酒 - 避免呼吸道感染

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- 避免情绪波动 3.用药指导

强调化疗原则，按医嘱用药，不自行停药 定期复查，了解治疗反应及病情变化 发现不良反应，及时就医 五、护理评价

1.能否获得结核病防治的有关知识，坚持全程化疗 2.营养摄取是否合理 3.活动耐力是否提高

4.是否能正确认识结核病的危害、治疗效果和愈 后，情绪是否稳定 六、课后习题

1、肺结核最主要的传播途径（ ）

A、飞沫B、尘埃C、食物和水D、皮肤接触E、毛巾或餐具 2、肺结核诊断最主要依据（ ）

A、结核菌素试验B、红细胞沉降率C、胸部X片D、痰结核菌检查 E、肺部CT检查

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第二章 第八节 原发性支气管肺癌病人的护理 护理专业学生 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 1、了解肺癌病人的辅助检查 2、熟悉肺癌病人的护理诊断及合作性问题 3、掌握肺癌病人的护理措施 4、掌握原发性肺癌的临床表现 教学重难点 学习重点：支气管肺癌的身体状况 学习难点：肺癌病人疼痛的护理 教学步骤 与时间安排 1、知识回顾 5min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 3min（肺癌的定义2min，肺癌的流行病学发病率死亡率1min） 3、肺癌的病因 5min（环境因素3min、其它2min） 4、肺癌的分类 5min 5、护理评估35min（身体状况20min、辅助检查5min） 6、护理目标 2min 7、护理诊断 5min 8、护理措施 30min 9、课堂知识回顾与课后习题10min 作业布置 1、肺癌病人的的临床表现？ 2、肺癌病人的健康宣教？ 教学内容

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一、【概 述】

（一）概念：原发性支气管肺癌是源于支气管黏膜和腺体的恶性肿瘤，简称肺癌，早期有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状是肺部最常见的原 （二）病因

- 吸烟（苯并芘为主要致癌物质）最重要的危险因素 - 物理化学致癌因子 - 大气污染 - 电离辐射

- 食物与营养因素（维生素A发性恶性肿瘤。其发病率在很多国家都呈上升趋 （三）分类

病理分类：中心型：发生在段支气管至主支气管的癌肿。以鳞癌和小细胞未分化癌常见

周围型：发生于段支气管以下以腺癌常见

组织学分类 ：非小细胞肺癌：鳞癌（最常见，多见于老年男性，与吸烟关系最密切）、腺癌、大细胞癌 小细胞肺癌 二、【护理评估】 （一）健康史

- 职业及长期致癌物质接触史 - 工作环境、居住地空气污染情况

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- 吸烟史、被动吸烟史 - 饮食情况 - 肺结核病史 - 家族史 （二）身体状况

1．由原发肿瘤引起的症状和体征 （1）咳嗽（肺癌早期最常见症状） 早期→刺激性干咳

晚期→支气管狭窄 →咳嗽加重、带有金属音调 （2）咯血：持续性，不易控制 （3）喘鸣

（4）胸闷、气短：气管受压、胸水、心包积液 （5）体重下降：晚期恶液质 2．肿瘤局部扩散引起的症状和体征 （1）胸痛：咳嗽、深呼吸加重 （2）呼吸困难：压迫大气道 （3）吞咽困难：压迫食管 （4）声音嘶哑：压迫喉返神经

（5）上腔静脉阻塞综合征 ：压迫上腔静脉 （6）Horner综合征：压迫颈交感神经节 3．肺外转移引起的症状和体征

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- 颅内高压、共济失调、偏瘫 - 骨骼疼痛、局部压痛 - 肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水 - 锁骨上淋巴结肿大

4．癌作用于其他系统引起的肺外表现 —伴癌综合征 - 肥大性骨关节病和杵状指 - Cushing综合征 - 稀释性低钠血症 - 高钙血症 - 小脑皮质变性 - 脊髓小脑变性 - 重症肌无力 - 周围神经病变 (三)心理-社会状况

震惊、不知所措、极度忧虑、恐惧心烦意乱、抑郁、多疑、难以与人沟通 自制力下降 ，不配合治疗，悲观、自杀倾向 （四）辅助检查

1、影像学检查（发现肺癌最主要的方法）： X线检查、CT检查、磁共振显像 （MRI）

2．痰脱落细胞学检查（简单有效的早期诊断方法） 3．纤维支气管经检查（诊断最可靠手段）

4．其他 ：胸壁细针穿刺活检、纵隔检查、胸腔镜检查

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5. 胸部平片

-中心型：单侧肺门肿块或纵隔阴影增宽，可有肺不张

-周围型：圆形肿块，密度增高，边界清楚，常呈分叶状，或有（节）切迹，有细毛刺，癌肿中心坏死可形成空洞，内壁凸凹不平 （五）治疗要点

方法 ：手术治疗、化学药物治疗、放射治疗 、其他局部治疗方法 、生物反应调节剂、中医药治疗

原则：小细胞肺癌：化疗为主，辅以手术和（或）放疗 非小细胞肺癌：早期以手术治疗为主 三、护理目标

四、【护理诊断及合作性问题】

1．恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划以及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁 有关

2．疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关

3．营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关 4．潜在并发症 化疗药物不良反应 五、【护理措施】 （一）一般护理

１．休息与体位 ：舒适体位

２．饮食护理-高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食 -食物的色、香、味适合病人的饮食习惯

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-尽可能安排病人与他人共同进餐 -病情危重者采取喂食、鼻饲，或静脉补充 -进餐前休息片刻，少量多餐

（二 ）病情观察;-肺癌的常见症状-肿瘤转移的症状 -化疗、放疗不良反（三）疼痛的护理 1.评估疼痛

-疼痛的部位、性质和程度 -疼痛加重或减轻的因素 -影响病人表达疼痛的因素 -疼痛持续、缓解、再发的时间等

应 -生命体征、体重、尿量-周围血象、肝功、肾功能 2.减少诱发和加重因素

-提供安静的环境，调整舒适的体位 -小心搬动病人，避免拖、拉动作

-指导、协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛 3.控制疼痛

-物理止痛：按摩、针灸、穴位或局部冷敷

-药物止痛：按医嘱用止痛药，注意观察疗效及药物不良反应 （四）治疗配合 1．化疗药物护理 -评估有无化疗药物不良反应

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-监测血象，注意骨髓抑制程度，预防感染 -减轻化疗药物的消化道反应（胃复安） -保护血管

-加强口腔、皮肤护理

当WBC低于1×10*9∕L，遵医嘱输注WBC及抗生素，做好保护性隔离

2．止痛药物护理 -按时给药 -尽量口服给药 -按阶梯给药

-观察、预防不良反应 3.放疗护理

评估照射部位皮肤损害 -切勿擦去皮肤照射部位的标志

-局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、忌贴胶布 -洗澡不用肥皂或用力搓擦。 -局部避免搔抓、压迫、摩擦 -吞咽困难者遵医嘱用氢氧化铝凝胶 -放射性肺炎者，促排痰、镇咳、用抗生素 （五）心理护理 -评估病人心理状态

-多倾听、多交流，鼓励积极心态面对疾病

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-确诊后根据病人心理承受力和家属意见，决定是否告知真实病情 -争取家庭、社会支持 -转移注意力 （六）健康指导

1．疾病知识指导：宣传防癌知识，进行肺癌普查

2．生活指导：戒烟、控制环境污染、防治呼吸系统疾病、平衡膳食 3．心理指导：正确认识肺癌，增强治疗信心 4．出院指导：完成化疗、放疗，做好临终前护理 六、【护理评价】

1.是否能正确对待所患疾病，配合完成治疗 2.疼痛是否减轻或缓解，生活质量有无改善 3.食欲有无增进，营养摄取是否合理

4.能否按医嘱坚持化疗，有无严重不良反应发生 七、课堂知识回顾：1、肺癌的病因 2、肺癌的主要临床表现 3、肺癌的护理 八、课后习题

1、肺癌最重要的危险因素（ ）

A、空气污染B、职业因素C、维生素A的缺乏D、吸烟 2、肺癌常见的早期症状（ ） A、咳嗽B、咯血C、咳脓痰D、胸痛

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第二章 第十节 呼吸衰竭病人的护理 护理专业学生 1、掌握呼吸衰竭的概念 2、掌握呼吸衰竭的临床表现 3、掌握呼吸衰竭病人的护理措施 4、掌握呼吸衰竭按血气分析的分型 5、熟悉氧疗的原则及疗效观察 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 学习重点： 呼吸衰竭的概念、身心状况、血气分析诊断标准、氧疗原则和疗效观察 学习难点：呼吸衰竭的发病机制与病情监测 1、知识回顾 5min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 3min（呼吸衰竭的定义2min，肺癌的流行病学发病率死亡率1min） 3、肺癌的病因 5min（环境因素3min、其它2min） 4、肺癌的分类 5min 5、护理评估35min（身体状况20min、辅助检查5min） 6、护理目标 2min 7、护理诊断 5min 8、护理措施 30min 9、课堂知识回顾与课后习题10min 教学重难点 教学步骤 与时间安排 作业布置 3、肺癌病人的的临床表现？ 4、肺癌病人的健康宣教？

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教学内容 一、概述

（一）概念：是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在惊喜状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和临床表现的综合症。 （二）

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第三章 第一节循环系统疾病护理概述 护理专业学生 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 1、了解循环系统的组成及系统概况 2、掌握循环系统常见症状的护理 3、掌握循环系统常见症状 学习重点：循环系统疾病病人的常见体征及护理 学习难点：循环系统的解剖概况 教学重难点 教学步骤 与时间安排 1、知识回顾 3min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 5min（心力衰竭的定义2min，慢性心力衰竭3min） 3、心力衰竭的病因 5min（诱因3min、基本病因2min） 4、心力衰竭的分类 2min 5、护理评估30min（身体状况25min、辅助检查5min） 6、护理目标 3min 7、护理诊断 2min 8、护理措施 45min（用药护理20分钟） 9、课堂知识回顾 5min 作业布置 5、慢性心力衰竭的的临床表现？ 6、慢性心力衰竭病人的用药护理？

教学内容

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一、循环系统概述

二、概念

循环系统由心脏、血管、调节血液循环的神经体液组成。循环系统疾病包括心脏和血管疾病，合称心血管病。我国心血管的发病率和死亡率不断上升，已成为居民死亡的首要原因。 三、循环系统疾病的常见症状 （一）心源性呼吸困难

1、定义：心源性呼吸困难是指由于各种心血管疾病发生引起病人呼吸时自觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常。最常见病因为左心衰竭，主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。 2、护理评估 （1）健康史

询问病人既往有无原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、心肌炎及心包炎等病史；有无体力活动、精神紧张及感染等

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诱发因素；了解心源性呼吸困难的首发时间、起病特点、发展过程及与活动的关系，采取何种方法缓解呼吸困难；有无特殊药物服用史。 （2）心源性呼吸困难分型

劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 心源性呼吸困难 （3）身体状况 A、劳力性呼吸困难

左心衰竭最早出现的症状也是最轻的呼吸困难。特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。系因运动使回心血量增加，左房压力升高，加重了肺瘀血。开始多发生在较重体力活动时，随着病情进展，轻微体力活动时即可出现。 B、夜间阵发性呼吸困难

为左心衰竭的典型表现。病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快，大多于端坐休息后可自行缓解。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。

心源性水肿

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心悸 心前区疼痛 晕厥

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垫江县卫生学校教案首页

课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第三章 第二节慢性心力衰竭病人的护理 护理专业学生 1、掌握心力衰竭病人的病因和诱因 2、掌握心力衰竭病人的身体状况及护理 3、掌握急性心力衰竭病人的抢救 4、熟悉心力衰竭病人的护理诊断 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 学习重点：心力衰竭病人的身体状况及护理、急性心力衰竭病人的抢救 学习难点：心力衰竭病人的身体状况 教学重难点 教学步骤 与时间安排 1、知识回顾 3min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 5min（心力衰竭的定义2min，慢性心力衰竭3min） 3、心力衰竭的病因 5min（诱因3min、基本病因2min） 4、心力衰竭的分类 2min 5、护理评估30min（身体状况25min、辅助检查5min） 6、护理目标 3min 7、护理诊断 2min 8、护理措施 45min（用药护理20分钟） 9、课堂知识回顾 5min 作业布置 7、慢性心力衰竭的的临床表现？ 8、慢性心力衰竭病人的用药护理？

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教学内容 一、概述

（一）心力衰竭分类 1、按照发生部位分： （1）左心衰竭 （2）右心衰竭 （3）全心衰竭 2、按照起病缓急分： （1）急性心力衰竭 （2）慢性心力衰竭 （二）病因

感染：呼吸道感染最常见；

心律失常：如心房颤动；房颤是重要因素 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动； 妊娠与分娩；

血容量增加：如输液过快过多； 其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第三章 第三节心律失常病人的护理 护理专业学生 1、掌握各种心率失常的概念 2、掌握心率失常病人的身体状况 3、熟悉心率失常病人的心电图特点 4、了解心率失常的分类 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 学习重点：心律失常的、身心状况、ECG、 学习难点：心律失常病人的心电图特征 教学重难点 教学步骤 与时间安排 1、知识回顾 5min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 3min（呼吸衰竭的定义2min，肺癌的流行病学发病率死亡率1min） 3、肺癌的病因 5min（环境因素3min、其它2min） 4、肺癌的分类 5min 5、护理评估35min（身体状况20min、辅助检查5min） 6、护理目标 2min 7、护理诊断 5min 8、护理措施 30min 9、课堂知识回顾与课后习题10min 作业布置 9、肺癌病人的的临床表现？ 10、肺癌病人的健康宣教？ 教学内容

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一、概述

（一）概念：心律失常是指心脏冲动起源、频率、节律、传导速度或激动顺序的异常。

（二）病因：各种器质性心脏病是引发心率失常的最常见原因 （三）心律失常的分类（冲动形成和传导异常） 1、冲动形成异常 （1）窦性心律失常

窦性心动过速 .窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 （2）、异位心律

期前收缩（房性、房室交界区、室性） 阵发性心动过速（房性、房室交界区、室性） 心房扑动、心房颤动 心室扑动、心室颤动 2、冲动传导异常

3、房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞 Ⅱ度房室传导阻滞 Ⅲ度房室传导阻滞 （四）心脏传导系统

窦房结（前、中、后）结间束 房室结 希氏束 精选

左、右束支

心律失常的分类 心律失常的分类 二、护理评估 （一）健康史

询问病人既往有无冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病及先天性心脏病等病史；有无甲状腺功能亢进症、贫血、电解质及酸碱平衡失调；是否服用洋地黄、肾上腺素、阿霉素等药物；有无情绪激动、精神紧张、过度疲劳及大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡等诱发因素。

（二）身体状况

心律失常的表现取决于心律失常的类型、心室率的快慢、发作持续时间的长短及对血流动力学的影响，也和引发心律失常的基础疾病的严重程度有关。 （三）辅助检查

1．心电图 是诊断心律失常最重要的无创性检查技术。 2．动态心电图 亦称Holter心电图，是诊断心律失常的重要手段。 3．其他检查 食管心电图、临床心电生理检查，有助于鉴别复杂的心律失常。

（1）窦性心动过速：成人窦性心律的频率超过100次/分。 心电图表现：窦性心律，PP间期＜0.60s，成人频率大多在100～150次/分

（2）窦性心动过缓：成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性

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心动过缓。心电图表现：窦性心律，PP间期＞1.0s。常伴窦性心律不齐，即最长与最短的PP间期之差＞0.12s （3）房性期前收缩

①提前出现的房性异位P’波，其形态与同导联窦性P波有所不同。②P’-R间期＞0.12s。③P’波后的QRS波群有三种可能：与窦性心律的QRS波群相同；宽大畸形的QRS波群；提前出现的P’波后无QRS波群，称为未下传的房性期前收缩。④多为不完全性代偿间歇（即期前收缩前后窦性P波之间的时限常短于2个窦性P-P间期） （4）房室交界区性期前收缩

①提前出现的QRS波群，其形态与同导联窦性心律QRS波群基本相同。②逆行P’波 ③多为完全性代偿间期（即期前收缩前后窦性P波之间的时限等于2个窦性P-P间期） （5）室性期前收缩

①提前出现的QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s。②QRS波群前无相关的P波。③T波方向与QRS波群主波方向相反。④多为完全性代偿间歇。

（5）阵发性室上性心动过速

①连续3个或3个以上快速均齐的QRS波群，形态与时限和窦性心律QRS波群相同，如发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群宽大畸形。②心率150～250次/分，节律规则。③P波往往不易辨认。④常伴有继发性ST-T改变。 （6）阵发性室性心动过速

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①3个或3个以上的室性期前收缩连续出现。② QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。③心室率通常为140～200次/分，心律规则或略不规则。④P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P波。⑤心室夺获与室性融合波。 （7）心房扑动

①P波消失，代之以250～350次/分，间隔均匀，形状相似的锯齿状心房扑动波（F波）。②F波与QRS波群成某种固定的比例，最常见的比例为2﹕1房室传导，有时比例关系不固定，则引起心室律不规则。③QRS波群形态一般正常，伴有室内差异性传导者QRS波群增宽、变形。 （8）心房颤动

①P波消失，代之以大小不等、形态不一、间期不等的心房颤动波（f波），频率为350～600次/分。②R-R间期绝对不等。③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽、变形 。 （9）心室扑动

P-QRS-T波群消失，代之以150～300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。 （10）心室颤动

P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波（室颤波），频率为150～500次/分。

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（11）房室传导阻滞

第一度房室传导阻滞：① P-R间期延长，成人＞0.20s（老年人＞0.21s）。②每个P波后均有QRS波群。 房室传导阻滞

（12）第二度房室传导阻滞。 Ⅰ型：①P-R间期进行性延长，相邻的R-R间期进行性缩短，直至P波后QRS波群脱漏。②心室脱漏造成的长R-R间期小于两个P-P间期之和。

（13）房室传导阻滞Ⅱ型：①P-R间期固定不变（正常或延长）。②数个P波之后有1个QRS波群脱漏，形成2﹕1、3﹕1、3﹕2等不同比例房室传导阻滞。③QRS波群形态一般正常，亦有异常（图3-15）。如果二度Ⅱ型房室传导阻滞下传比例≥3﹕1时，称为高度房室传导阻滞。

三、护理诊断及合作性问题

活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关。

焦虑 与心律不规则、停跳及反复发作、治疗效果不佳有关。 有受伤的危险 与心律失常引起的头晕或晕厥有关。 潜在并发症：心跳骤停。 四、护理措施 （一）一般护理

1、休息与活动 根据病情合理安排： （1）无症状者合理安排，注意劳逸结合

（2）症状明显病人高枕卧位、半卧或其他舒适卧位，尽量避免左侧

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卧位

(3）阵发性室性心动过速、二度II型及三度房室传导阻滞等严重心律失常者，应绝对卧床休息 2、生活护理

选择低脂、易消化、清淡、富含营养的饮食，少量多餐，戒烟酒，避免咖啡浓茶，保持大便通畅。心动过缓者应避免屏气用力，以免因迷走神经兴奋而加重心动过缓。 （二）病情观察

1、观察病人有无心悸、乏力、胸闷及头晕等心律失常的症状，观察其程度、持续时间及给日常生活带来的影响，定时测量脉率、心率及心律，判断有无心律失常。

2、房颤病人应该测量心率和脉率1min，观察其脉搏短绌的变化，有无晕厥等。

3、发现频发、多源性、联律出现的室性期前收缩或RonT现象、阵发性实行心动过缓等，应及时报告医师，并配合医生 （三）治疗配合

1、用药护理 观察不良反应及疗效 2、介入治疗的护理 （四）心理护理

精神紧张或情绪激动，可导致自主神经功能紊乱，是心脏电生理不稳定，诱发或加重心律失常，因此多与家属沟通交流，多给患者鼓励，使其树立起战胜疾病的信心

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（五）健康指导 1、疾病知识指导 2、生活指导 3、用药指导 4、病情检测的指导 （六）课堂小结

1、有猝死危险的心律失常：室速、室扑、室颤、三度A---VB 2、潜在引起猝死的心律失常：室上速、二度A--VB、危险的室早等 3、室扑室颤用非同步电复律

4、房扑、房颤、室上速、室速用同步电复律 5、室早用利多卡因

6、急性房颤用洋地黄、胺碘酮、电复律 7、慢性房颤用洋地黄、抗凝等

8、室颤给予电复律、复苏、心三联，A--VB用阿托品、起搏器

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第六章 第五节白血病病人的护理 护理专业学生 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 1、掌握白血病的病因 2、掌握白血病病人的身体状况及护理 3、重点掌握白血病常见化疗药物的不良反应及护理 4、熟悉白血病的的护理诊断与辅助检查 5、了解白血病的流行病学 学习重点：白血病病人的身体状况及护理 学习难点：心力衰竭病人的病因及化疗药物治疗 教学重难点 教学步骤 与时间安排 1、知识回顾 3min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 12min（白血病的定义3min，病因及发病机制5min，流行病学2min，分类2min） 5、护理评估35min（健康史2min，身体状况20min、辅助检查3min，治疗要点10min） 6、护理目标 2min 7、护理诊断 8min 8、护理措施 35min（用药护理20分钟） 9、课堂知识回顾 5min 作业布置 1、白血病的临床表现？ 2、白血病病人的用药护理？

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教训内容 二、概述

（一）概念：白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。本病以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。 （二）病因：病毒感染、电离辐射、化学毒物或药物、遗传 （三）流行病学特点 发病率（我国）2.76/10万。

恶性肿瘤死亡率：男为第六位，女为第八位，儿童和35岁以下成人中为第1位。 急性>慢性（5.5:1）

男性发病率高于女性（1.81:1） 二、护理评估 （一）、健康史

详细询问病人有无反复的病毒感染史；是否接触过放射性物质或化学毒物，如苯、油漆、染料或亚硝胺类物质；是否用过易诱发本病的药物，如细胞毒药物、氯霉素等，是长期服用还是偶尔服用；详细了解病人的职业和工作环境及家族史，既往用药情况以及是否有其他血液系统疾病。 （二）身心状况

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1．急性白血病 起病急，进展快，自然病程仅为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，产生相应临床表现：

（1）正常骨髓造血功能收到抑制表现

①贫血（首发症状）②感染③出血，白血病引起出血 白血病细胞增值浸润表现（器官和组织浸润）的表现。 肝、脾和淋巴结：轻中度肿大，淋巴细胞肿大多见于急淋 骨骼和关节：胸骨中下段局部压痛 眼部：绿色瘤（见于急淋） 口腔和皮肤：皮下结节等 CNSL：以急淋最常见 睾丸：无痛性一侧增大

2．慢性白血病 起病缓，进展慢，自然病程可达数年。 我国以慢性粒细胞白血病多见，

分为：①慢性期（脾大为最显著体征） ②加速期 ③急变期。 （三）心理-社会状况

病人 感到异常恐惧，难以接受，并时时意识到死亡的威胁；经治疗效果不佳时，易现忧心忡忡、悲观、愤怒和绝望；限制探视使病人常感孤独；化疗药物的毒副作用引起身体极度不适常使病人拒绝或惧怕治疗；沉的精神和经济负担，对病人及家庭成员均可成严重的影响。 （四）辅助检查 1.血象 2.骨髓象

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3.其他 细胞化学、免疫学、染色体和基因检查 （五）护理诊断及合作性问题

有感染的危险 与正常粒细胞减少及化疗有关 有损伤的危险-出血 与血小板减少，白血病细胞浸润等有关 活动无耐力：疲乏无力 与贫血、发热、化疗有关 预感性悲哀 与治疗效果差，死亡率高有关 潜在并发症： 脑白、化疗药物不良反应 三、护理措施 （一）一般护理

1．休息与活动 2．饮食护理 （二）病情观察 （三）对症护理

1．感染的护理 2．抢救危重出血 3．严重贫血的护理 （四）用药护理

1. 常用化疗药物不良反应 (1)静脉炎及组织坏死的护理： ①选择有弹性且直的大血管。

②避免药液外渗输注前后用生理盐水冲管。 ③一旦药物外渗，立即停止输注，边回抽边退针，

局部用生理盐水加地塞米松皮下注射或遵医嘱选用相应拮抗剂，也可冷敷。

④发生静脉炎的局部血管禁止静注，患处勿受压。

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(2)骨髓抑制的护理 (3)胃肠道反应的护理 (4)心脏毒性的护理 (5)尿酸性肾病的护理 (6)鞘内注射化疗药物的护理 （五）心理护理

1.倾听病人的诉说，鼓励其表达内心的悲伤情感，给予同情、理解和安慰。说明不良的心理状态对康复不利，介绍已缓解的病例或组织病友沟通与交流，寻求病人家属、亲友及社会的支持。

2.帮助病人进行自我心理调节，使病人保持积极稳定的情绪状态。重视良好语言的刺激作用，鼓励、激发求生欲望，增强战胜疾病的信心。 四、护理评价

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第七章 第四节甲状腺功能亢进病人的护理 护理专业学生 1、掌握糖尿病的概念、发病机制及分类 2、掌握糖尿病的临床表现 3、熟练掌握糖尿病的诊断 4、熟悉糖尿病病人的治疗要点 学 时 授课方式 1学时 讲授 教学目的与要求 5、掌握糖尿病病人的护理，尤其是用药与饮食护理 学习重点： DM身体状况；DKA的诱因和身体状况。 DM饮食护理，运动疗法的护理及口服降糖药和胰岛素治疗的护理。 DKA抢救配合；DM健康指导。 学习难点： DM饮食护理。 DM口服降糖药的护理。 胰岛素治疗的护理。 1、知识回顾 5min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 10（概念3min，发病机制及分类5min，临床特点2min） 3、护理评估35min（身体状况20min、辅助检查5min） 4、护理诊断 5min 5、护理措施 35min（饮食护理15min，用药护理10min，其它相关护理10min） 6、课堂知识回顾与课后习题10min 教学重难点 教学步骤 与时间安排 作业布置 糖尿病病人的饮食与用药护理

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第七章 第六节糖尿病病人的护理 护理专业学生 1、掌握糖尿病的概念、发病机制及分类 2、掌握糖尿病的临床表现 3、熟练掌握糖尿病的诊断 4、熟悉糖尿病病人的治疗要点 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 5、掌握糖尿病病人的护理，尤其是用药与饮食护理 学习重点： DM身体状况；DKA的诱因和身体状况。 DM饮食护理，运动疗法的护理及口服降糖药和胰岛素治疗的护理。 DKA抢救配合；DM健康指导。 学习难点： DM饮食护理。 DM口服降糖药的护理。 胰岛素治疗的护理。 1、知识回顾 5min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解 10（概念3min，发病机制及分类5min，临床特点2min） 3、护理评估35min（身体状况20min、辅助检查5min） 4、护理诊断 5min 5、护理措施 35min（饮食护理15min，用药护理10min，其它相关护理10min） 6、课堂知识回顾与课后习题10min 教学重难点 教学步骤 与时间安排 作业布置 糖尿病病人的饮食与用药护理 教学内容

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一、概述

（一）、定义：糖尿病是由遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。

（二）、发病机制：遗传因素+环境因素→胰岛素分泌和/或作用缺陷→代谢紊乱→血糖↑。 （三）、糖尿病的分类

1、1型糖尿病（T1DM) 由于胰岛素β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病

2、2型糖尿病（T2DM) 从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗为主的各种原因的糖尿病，糖尿病患者中以2型多见

3、其他特殊类型 青年发病的成年型糖尿病、感染等

（四）临床特点：三多一少：多尿、多饮、多食及消瘦。慢性病变—眼、肾、神经、心脏及血管等。急性代谢紊乱—DKA、高渗性昏迷。 （五）流行病学：估计我国现有糖尿病病人约3千万，居世界第2位，已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。 二、护理评估 (一) 健康史

详细询问病人有无糖尿病家族史 。

有无反复病毒感染，尤其是柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒等感染史。

了解病人的生活方式、饮食习惯、食量、体力活动等情况，体重变化，

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妊娠次数、新生儿出生体重等。 （二）身体状况 1.代谢紊乱症群

典型病人出现“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体重下降。可有皮肤瘙痒 （包括外阴瘙痒 ）。 2.急性并发症—DKA

机制：酮体↑↑（乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮）。

诱因 ：感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉及急性心肌梗死等。 临床表现 ：

●前期：原有糖尿病症状加重。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮。

●中期：当酸中毒出现时则表现为食欲减退、恶心与呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血压下降。 ●晚期：各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。也有少数病人表现为腹痛等急腹症的表现。

●血糖、血酮体明显升高，尿糖、尿酮体强阳性。 2.急性并发症—高渗性昏迷

●50～70岁，约2/3病人DM病史不明显。

●诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖

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皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿药物的应用等。

●起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲及偏瘫等，最后陷入昏迷。

●血糖、血钠及血浆渗透压显著升高。尿糖强阳性，多无酮症。 2.急性并发症—感染

疖、痈，肺结核，肾盂肾炎和膀胱炎，足癣、体癣，真菌性阴道炎。 3.慢性并发症

大血管病变：脑、心及肢体动脉硬化。

微血管病变：肾、视网膜、神经及心肌组织，以糖尿病肾病和视网膜病变为常见，可导致尿毒症、失明。

神经病变：以周围神经病变最常见，呈对称性肢端感觉异常（分布如袜子和手套状），痛觉过敏等。自主神经病变致尿潴留、胃肠功能失调和直立性低血压等。

其他病变：白内障、青光眼、糖尿病足等。 （三）辅助检查

项目：血糖、尿糖测定 、OGTT 、GHbA1 、FA ，血胰岛素和C-肽测定。 糖尿病诊断标准：

糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/d1） 或 空腹葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/d1）

或 口服葡萄糖耐量试验中，2h≥11.1mmol/L（200mg/d1）

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（四）心理-社会状况

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需终身治疗且须严格控制饮食，易致失去生活乐趣感，常自诉孤独无助，产生悲观情绪；部分病人持消极态度，或缺乏信心不能坚持治疗；因糖尿病躯体痛苦甚至残疾威胁，产生沮丧、恐惧心理。 （五）治疗要点

1、强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。

国际糖尿病联盟提出糖尿病现代治疗“五架马车”，包括饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。

具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基础，根据病情选用口服降糖药物和胰岛素治疗。 2、DKA的救治与护理

（1）、严密观察病情：生命体征、神智、尿量、电解质、记录24小时出入量

（2）、补液：是抢救DKA首要的极其关键的措施。补液纠正失水改善血容量与肾功能。通常选用生理盐水。当血糖降至13.9mmol/L以下改用5%葡萄糖。补液遵循先快后慢的原则 （3）、应用胰岛素：多采用小剂量胰岛素治疗

（4）、纠正水电解质及酸碱平衡失调，在使用胰岛素4小时后，只要有尿液排出（›30ml/h)则应当补钾 （5）、处理诱因和并发症 三、护理诊断及合作性问题

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1．营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量 与糖尿病病人胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 2．有感染的危险 与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。

3．知识缺乏：缺乏糖尿病预防和自我护理知识。 4．潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷。 四、护理目标

病人能接受糖尿病饮食，说出糖尿病饮食的基本要求，自觉参与制定并执行饮食计划，体重、血糖恢复到正常范围；能采取适当措施预防和控制各种感染；病人对疾病有足够的认识和了解，掌握药物的使用方法。 五、护理措施

（一） 饮食护理（重要的治疗基础） 1、计算总热量

理想体重（kg）：身高（cm）－105。 热量（成人）：

休息状态—105～125.5kJ/(kg·d)（25～30kcal/(kg·d)）； 轻体力劳动—25.5～146kJ/(kg·d)（30～35kcal/(kg·d)）； 中度体力劳动—146～167kJ/(kg·d)（35～40kcal/(kg·d)）； 重体力劳动—167kJ/(kg·d)（40kcal/(kg·d)）以上。 2、碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物—占50%～60%；

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蛋白质—占15%（0.8～1.2g/（kg·d））； 脂肪—占30%。 3、每餐热量合理分配

l/5、2/5、2/5或 1/3、1/3、1/3或 1/7、2/7、2/7、2/7。 4、食用膳食纤维：

≥40g/d为宜。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物及含糖成分低的水果等。

5、注意事项 ①按时进食。②控制总热量。③限制甜食。 ④不宜空腹⑤监测体重。 （二）运动锻炼

运动减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。活动适宜、随身携带糖果，循序渐进和长期坚持。运动时防低血糖反应；做运动日记以便观察疗效和不良反应。锻炼。 （三）病情观察

监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底及体重以判断病情。观察有无酮症酸中毒、高渗性昏迷及低血糖等情况发生。 糖尿病血糖控制目标

空腹 非空腹

理想 4.4～6.1mmol/L 4.4～8.0mmol/L 尚可 ≤7.0 mmol/L ≤10.0 mmol/L 差 ＞7.0mmol/L ＞10.0mmol/L （四）用药护理

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1．口服降糖药物—四类药物 促胰岛素分泌剂：

磺脲类：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲 非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈 (1)双胍类：二甲双胍

葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖 胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮 口服降糖药物—促胰岛素分泌剂

胰岛B细胞表面受体结合，促进胰岛素释放，同时胰岛素的敏感性。磺脲类以低血糖反应为主 。从小剂量开始，餐前半小时服用；孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能不全禁用。 (2)口服降糖药物—双胍类

增加外周组织摄取和利用葡萄糖，减轻胰岛素抵抗。不良反应以胃肠道反应为主，严重者可致乳酸性酸中毒 。餐中或餐后服药可减轻不良反应；肝肾功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮症酸中毒、孕妇及哺乳期妇女禁用 。 （3)口服降糖药物—葡萄糖苷酶抑制剂

抑制小肠黏膜葡萄糖苷酶活性而延缓葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖。可致腹胀、腹泻。餐前0～30min内服用或进餐时嚼服；孕妇及哺乳期妇女禁用 。 (4)口服降糖药物—胰岛素增敏剂

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增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。主要不良反应为水肿 2．胰岛素 (1)适应证

①1型DM。②2型DM经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制。③DKA、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。④合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经、急性心肌梗死、脑卒中。⑤围手术期、妊娠和分娩。⑥全胰腺切除引起的继发性DM。 服药期间监测肝功能。孕妇及哺乳期妇女禁用。 (2)胰岛素—用药注意事项

①保存：4～8℃冷藏保存。②准确用药：剂型、剂量准确，饭前1/2-1h，用专用注射器，皮下注射为主。③吸药顺序：先抽“短”再抽“长”，不可逆行操作。④注射部位：皮肤疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，注射部位应交替使用。⑤观察及处理不良反应：包括低血糖反应、胰岛素过敏、注射部位皮下脂肪萎缩或增生等。 (五）并发症护理

1． DKA与高渗性昏迷抢救配合

①重症监护，绝对卧床休息，保暖，吸氧。

②建立两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。 ③严密观察和记录神志、生命体征、呼吸气味、皮肤弹性及24h出入液量等变化。监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血气和电解质变化。

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2．感染的预防和护理

指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，尤其是口腔、皮肤和会阴部的清洁。注射胰岛素时皮肤应严格消毒，以防感染。若发现感染征象，及时协助医师处理 。 3．足部护理

①促进足部循环，如按摩、运动、保暖，防烫伤。②避免足部受伤，如穿轻巧柔软、宽大鞋子，棉质袜，及时治疗鸡眼、脚癣等。③保持足部清洁、干燥，勤换鞋袜，趾甲不要修剪过短以免伤及甲沟。 （六）心理护理

加强护患沟通，及时讲解糖尿病基本知识，治疗的价值，以解除焦虑、紧张心理，提高治疗的依从性。与病人家属共同商讨制定饮食、运动计划，鼓励亲属和朋友多给予亲情和温暖，使其获得感情上的支持；鼓励病人参加各种糖尿病病友团体活动，增加战胜疾病的信心。 （七）健康指导 1．疾病知识指导

糖尿病宣教，提高治疗依从性。监测血糖，复查FA、GHbA1 。每年定期对 2． 饮食指导

执行饮食治疗方案。准备常用食物营养素含量和替换表，学会自我 饮食调节。眼底、心血管和肾功能检查以早期发现慢性并发症。 3．运动指导:体育锻炼的意义，锻炼的具体方法及注意事项。 4．用药指导:掌握口服降糖药应用方法，能观察不良反应；胰岛素注

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射方法、不良反应和低血糖处理。

5．疾病监测指导: 自我尿糖测定和结果判断及意义。 6． 并发症预防指导

规律生活，戒烟、酒。注意个人卫生，养成良好的卫生习惯。熟悉酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症的诱发因素、主要表现及应急处理措施。

(六）护理评价

能否说出糖尿病饮食的基本要求，能否参与制定并执行饮食计划，血糖是否控制良好；有无感染发生；是否了解疾病的相关知识，能否掌握药物的使用方法。

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第八章 第一节系统性红斑狼疮病人的护理 护理专业学生 学 时 授课方式 1学时 讲授 教学目的与要求 1、掌握系统性红斑狼疮的病因，临床表现，皮肤护理和用药护理，辅助检查 2、熟悉系统性红斑狼疮的概念 3、了解系统性红斑狼疮的治疗要点 学习重点： 系统性红斑狼疮的概念、身体状况、皮肤护理和用药护理。 学习难点： 辅助检查和健康指导。 教学重难点 教学步骤 与时间安排 1、知识回顾 3min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解8min（概念2min，病因3min、疾病特点3min）3、3、护理评估20min（身体状况15min、辅助检查5min） 4、护理诊断 5min 5、护理措施 12min（饮食护理3min，用药护理6min，其它相关护理3min） 6、课堂知识回顾2min 作业布置 无 教学内容 一、概述 （一）概念

系统性红斑狼疮是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织

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病。临床上有全身多系统、多器官损害的表现。系统性红斑狼疮病人血清中有以抗核抗体为主的多种自身抗体。 （二）临床特点

本病病程以缓解和急性发作交替为特点。系统性红斑狼疮多发于青年女性，发病年龄以20～40岁最多见，幼儿和老人亦可发病。 目前认为系统性红斑狼疮是由遗传、性激素、环境、药物等因素诱发的自身免疫性疾病 二、护理评估 （一）健康史 起病时间、病程情况

有无诱因（病毒感染、日光过敏、妊娠、过度劳累、药物、精神刺激等）

女病人的月经生育史 有无家族史 病后对生活的影响 诊疗及用药情况 （二）身体状况 1．全身症状

活动期病人多有疲乏、发热、体重下降等全身症状。 2．皮肤与黏膜

约80%病人有皮肤损害。常于颜面、四肢等暴露部位出现对称性皮疹。典型者面颊及鼻梁部位可见不规则的水肿性鲜红或紫红色蝶形红斑，

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少数呈盘状红斑。也可于手掌大小鱼际部位的皮肤、指（趾）端及甲周出现红斑、紫癜、网状红斑、血管性水肿或硬皮病样损害。部分病人可有光过敏现象，口腔黏膜有反复发作性无痛性溃疡，遇冷后出现对称性指（趾）端苍白、发绀和潮红等肢端小动脉痉挛（雷诺现象）等。 3．关节与肌肉

约85%病人有关节疼痛，指、腕、膝关节最常见，表现为不对称的间歇性多关节痛，偶有指关节变形。部分病人伴有肌痛，有时出现肌炎。 4．脏器损害

①肾②心血管③肺与胸膜④消化系统⑤神经系统⑥血液系统⑦眼 （三）心理-社会状况

病程长反复发作皮肤损害，影响日常生活和工作，郁闷、焦虑、悲观厌世。 （四）辅助检查

1．一般检查红细胞计数及血红蛋白浓度下降；白细胞计数减少；血小板减少；血沉增快；蛋白尿，镜下血尿及管型尿等。 2．免疫学检查

①抗核抗体（ANA）阳性率为90%，为系统性红斑狼疮标准筛选指标，但特异性低

②抗双链DNA抗体特异性高，阳性率约60%，抗体效价一般随病情缓解而下降

③抗Sm抗体特异性高，阳性率约20%～30%，与系统性红斑狼疮活

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动性无关

④补体 CH50（总补体）、C3、C4明显降低，提示狼疮活动，阳性率约80％，特异性较高 3．免疫病理学检查

①肾穿刺活组织检查②皮肤狼疮带试验 （五）、治疗要点

治疗原则：纠正免疫功能失调，抑制炎症反应，保护脏器功能及治疗各种并发症，促进临床缓解。

药物治疗：非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及中医中药等药物。

三、护理诊断及合作性问题

1．皮肤完整性受损：皮疹、面部红斑、雷诺现象 与自身免疫反应致皮肤炎症性损伤、光敏感有关。

2．预感性悲哀：郁闷、焦虑、悲观厌世 与多脏器受累、久治不愈、容貌改变等有关。 3．潜在并发症：肾衰竭。 四、护理目标

1 ．病人皮肤损害消失或明显 好转

2 ．能正确应对病情变化，情绪稳定，积极配合治疗 五、护理措施 （一）一般护理

1．休息 保持病室环境安静、整洁，温度适宜。病床宜安排在无阳

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光直射的地方。急性活动期的病人应以卧床休息为主，病情缓解后可正常学习、工作，但应避免过度劳累。

2．饮食护理 给以高热量、高维生素、高蛋白饮食。肾衰竭病人，应给予优质低蛋白饮食；心力衰竭、肾衰竭、水肿者，严格限制钠盐摄入；忌食芹菜、无花果、烟熏食物、蘑菇等食物，以免诱发或加重病情；避免进食辛辣等刺激性食物。 （二）病情观察

监测生命体征，必要时进行心电监护；观察病人有无水肿、少尿、高血压、氮质血症等肾衰竭的表现，严格记录24h出入液量；观察病人有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直、肢体瘫痪、行为异常、忧郁、淡漠或过度兴奋、幻觉、强迫观念或偏执等情况。 （三）对症护理

每天3次用清水冲洗患处，用30℃左右温水湿敷红斑处，每次30分钟，忌用碱性肥皂、化妆品和其他化学药品。每日早晚和进餐前后用漱口液漱口，预防口腔感染；发生口腔溃疡时，可口含制霉菌素或用2.5%制霉菌素甘油涂敷患处，也可用中药、冰硼散、锡类散等涂敷。对合并雷诺现象的病人，应注意保暖，避免吸烟，饮咖啡，以减少病变小血管痉挛。 （四）用药护理

1、非甾体抗炎药，可引起胃肠道不良反应，应在饭后服用，同时服用胃黏膜保护剂，以减轻胃黏膜损伤。

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2、糖皮质激素，主要不良反应有满月脸、水牛背、血压升高、电解质紊乱、感染等。服药期间应定期监测血压、血糖、尿糖变化。 3、免疫抑制剂，主要副作用是白细胞减少，也可引起胃肠道反应，黏膜溃疡，皮疹，肝功能损害，脱发，出血性膀胱炎等。在用药过程中要定期复查血象、尿常规、肝、肾功能；观察尿液颜色改变，及早发现出血性膀胱炎。

4、雷公藤、环孢素A，主要不良反应是肾功能减退、高血压、多毛症。要注意定期监测血压和肾功能。 （五）心理护理

给病人介绍本病的有关知识，让病人及家属了解本病并非“不治之症”，如能坚持治疗，病情可以得到长期缓解。向病人说明良好的心理状态对缓解疾病和改善预后重要性，鼓励其表达心理感受；让病人参与护理计划的制订，明确目标，积极配合治疗。 （六）健康指导 1．疾病知识指导

向病人及家属介绍本病的有关知识，教育病人避免一切可能诱发本病的因素，如阳光照射、妊娠、分娩、药物、手术、劳累、感冒、精神刺激等，避免接受各种预防接种；注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁，忌用各种美容护肤品。 2．生活指导

病情稳定后，鼓励病人参加社会活动和日常工作。忌食芹菜、无花果、烟熏食物、蘑菇等食物，以免诱发或加重病情；避免进食辛辣等刺激

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性食物。 3．用药指导

向病人详细介绍药物用法、用量及可能出现的不良反应，指导病人按医嘱服药，定期复诊。 六、护理评价

1 ．病人皮肤损害有无减轻或消失； 2 ．情绪是否稳定，能否积极配合治疗； 3 ．有无肾衰竭发生。

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第八章 第二节类风湿关节炎病人的护理 护理专业学生 学 时 授课方式 1学时 讲授 教学目的与要求 1、掌握类风关的临床表现，相关护理 2、熟悉类风关的概念、治疗要点、辅助检查 3、了解系类风关的病因 教学重难点 学习重点：类风湿关节炎的概念、身体状况、关节护理。 学习难点：辅助检查、治疗要点。 教学步骤 与时间安排 1、知识回顾 3min（回顾上次课重点知识） 2、概述的讲解5min（概念5min，病因2min） 3、护理评估20min（身体状况15min、辅助检查5min） 4、护理诊断 5min 5、护理措施 12min（饮食护理3min，用药护理6min，其它相关护理3min） 6、课堂知识回顾5min 作业布置 无 教学内容

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一、疾病概述 （一）、概念

类风湿关节炎是一种以累及周围关节为主的炎症性自身免疫疾病。 特征性的表现为：对称性、周围性、多个关节慢性炎性病变。 （二）、临床特点

类风湿关节炎的基本病理改变为慢性滑膜炎导致关节软骨和骨的破坏。发病年龄多在35～50岁，男女之比为1:3。其病因和发病机制可能与感染因子、遗传因素和雌激素有关。 二、护理评估 （一）健康史

1、起病时间、病程情况

2、感染病史：无金黄色葡萄球菌、链球菌、支原体、病毒、原虫等 3、诱因：寒冷、潮湿、疲劳、感染、创伤、精神刺激等 4、家族史

5、病后对生活的影响 6、诊疗及用药情况 （二）身体状况 1．关节表现

典型表现为对称性多关节炎。最常侵犯的关节依次是腕、近端指间、掌指关节，其次是跖趾、膝、踝、肘、肩、髋等关节。主要表现有： （1）晨僵：出现在95%以上的病人。早晨起床后病变关节僵硬明显，持续时间多超过１小时，活动后症状减轻。

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晨僵持续时间与关节炎症的严重程度呈正比，是观察本病活动的指标之一。睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张

（2）关节肿痛多发生在近端指关节，关节痛常常是最早症状，多呈对称性、持续性的钝痛或胀痛。

关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指。 （3）关节畸形和功能障碍

多见于较晚期的病人。因关节及周围组织病变，使关节不能保持正常位置，出现手指关节半脱位，如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等，同时引起该关节功能障碍。 2．关节外表现

类风湿结节：多位于前臂伸面、肘鹰嘴附近、枕、跟腱等处皮下，结节直径数毫米至数厘米不等，质硬、无压痛，对称性分布，提示病情活动。

类风湿血管炎：是关节外损害的基础。肢体末端动脉炎可表现为甲床裂片样出血,病情较重者可累及多个脏器。其他：部分病人可出现口、 眼干燥和贫血等。 （三）心理-社会状况

长期不愈、反复发作、关节损害，自理能力下降，严重影响日常生活和工作，缺乏家庭或社会支持，出现焦虑、抑郁、悲观。 （四）辅助检查

1．血液检查：红细胞计数及血红蛋白浓度下降；活动期有血沉增快、

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C反应蛋白增高；70％病人血清中可测到Ig-M型类风湿因子及免疫复合物。

2．关节滑液检查：白细胞明显增加。

3．X线检查：早期仅见关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松；稍后关节间隙变窄、关节面出现虫凿样改变；晚期可出现关节半脱位、纤维性和骨性强直。 (五）治疗要点

治疗目的:控制炎症，缓解症状，控制进展，保持关节功能和防止骨破坏及关节畸形。 常用药物：

非甾体类抗炎药物：控制关节肿痛、改善症状。常用阿司匹林。 慢作用抗风湿药：有抗炎作用，能控制疾病发展。如环磷酰胺、环孢素A等，多与非甾体抗炎药联合应用。 三、护理诊断及合作性问题

1．疼痛：关节痛 与滑膜炎症、关节肿胀有关

2．自理缺陷：关节 功能障碍，生活不能自理 与关节肿痛、畸形有关。 四、护理目标

1、关节肿痛消失或减轻

2、关节功能、改善，生活能够自理或部分自理 五、护理措施 （一）一般护理

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1、饮食：给予富含蛋白质和维生素的清淡易消化饮食，贫血病人增加含铁食物。

2、休息:活动期病人应卧床休息，症状缓解后鼓励病人及早下床活动，防止关节僵硬和肌肉萎缩 3、生活护理 (二）、病情观察

主要观察关节疼痛、肿胀和活动受限的变化，晨僵、关节畸形的进展或缓解的情况。有无胸痛、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等关节外症状。一旦出现，提示病情严重，应及时报告医生处理。 （三）、关节护理

1、保持关节功能位：可使用矫形支架和夹板，维持肘、腕呈伸展位；足底置护足板以防足下垂。

2、保暖：对晨僵肢体戴手套保暖，起床后用热水浸泡或洗温水浴，以减轻晨僵程度和尽快缓解症状

3、锻炼：鼓励病人在可以耐受的范围内积极进行主动或被动锻炼，以保存关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力。

4、物理治疗：关节局部热敷、按摩、热水浴、温泉浴、红外线超短波或短波透热疗法，以增加局部血液循环，使肌肉松弛，减轻疼痛，消除关节僵硬。 （四）、心理护理

向病人和家属解释本病治疗及预后，鼓励与同病室病人多交流，增强

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与疾病抗争的信心。

鼓励病人自我护理，从事力所能及的活动，克服自卑心理，争取早日重归家庭和社会。 （五）、健康指导

1．疾病知识指导：向病人及家属介绍本病基本知识、治效及预后，说明尽早接受正规治疗的重要性。介绍日常生活中应避免的各种诱发因素。

2．生活指导：足量蛋白质、高维生素、营养丰富的清淡易消化饮食，忌辛辣。养成良好的生活方式和习惯，坚持锻炼，保护关节功能；教病人晨僵护理及预防关节废用。

3．用药指导：指导病人按医嘱服药，介绍药物用法、用量及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，如有不良反应，应立即停药并及时处理。 六、护理评价

1 ．病人的关节肿胀、疼痛是否减轻或消失。 2 ．日常生活能否自理。

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第九章 第一节神经系统疾病病人的护理概述 护理专业学生 学 时 授课方式 2学时 讲授 教学目的与要求 1、了解神经系统解剖生理及功能 2、熟悉神经系统疾病特点 3、掌握神经系统疾病常见症状及体征及护理 教学重难点 学习重点：神经系统疾病常见症状及体征。 学习难点：神经系统解剖生理及功能。 教学步骤 与时间安排 1、知识回顾 5min（回顾上次课重点知识） 2、神经系统解剖生理10min 3、常见体征及护理70min（头痛15min，感觉障碍15min，运动障碍20min，意识障碍20min） 6、课堂知识回顾5min 作业布置 格拉斯昏迷评分？ 教学内容

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一、神经系统的解剖生理及功能

神经系统由中枢神经系统和周围神经系统两大部分组成，前者包括脑和脊髓，主管分析综合来自内外环境的信息，后者包括脑神经和脊神经，主管接受和传递神经冲动，两者相互配合，完成机体的统一协调活动。 二、疾病特点

病因：感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常和代谢障碍等。

特点：病情复杂 并发症多 死亡率高 致残率高 三、常见症状 （一）头痛

1、定 义：头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。 2、护理评估 （1）健康史

询问病人有无颅内感染、血管病变、占位性病变及颅脑外伤等颅内疾病病史

有无头颅邻近器官或组织，如五官、颈椎、颈肌病变的病史 有无发热性疾病、高血压、缺氧、中毒、及尿毒症等全身性疾病病史 有无神经症及癔症 3、身体状况

（1）头痛的部位、性质与程度

颅外因素所致头痛，如眼源性、鼻源性、耳源性，多位于病灶附近，

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较为表浅和局限；

颅内病变所致头痛，如颅内肿瘤、血肿等，头痛常较弥散与深在； 偏头痛多为一侧颞部搏动性剧痛；

三叉神经痛常呈阵发性电击样短促的剧痛，沿三叉神经分布区放射 (2)头痛发生的时间与持续时间

新近发生的与以往不同的头痛，很可能为严重疾病的信号，如突发的剧烈头痛，可见蛛网膜下腔出血

晨间加剧且进行性加重的头痛，常见于颅内占位性病变； 规律的晨间头痛也可见于鼻窦炎； (3)伴随症状

剧烈头痛伴喷射样呕吐，常见于颅内压增高 伴喷射性呕吐，常见于颅内压增高； 伴高热，常见于颅内感染；

伴眩晕，常见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足， 伴脑膜刺激征，见于脑膜炎与蛛网膜下腔出血 伴癫痫发作，见于脑血管畸形、脑寄生虫囊肿及脑肿瘤 4、心理-社会状况 焦虑、忧郁

辗转不安、呻吟及哭泣，甚至产生恐惧心理。 5、辅助检查

脑脊液检查 、CT或MRI、检查脑血管造影 6、护理诊断

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疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等有关。 7、护理目标

病人头痛发作的次数减少或程度减轻。 8、护理措施 （1）．一般护理

保持环境安静、舒适、光线柔和。非器质性头痛病人增加休息和睡眠时间。器质性头痛病人应绝对卧床休息，减少头部活动。颅内高压病人床头可抬高15°～30°，呕吐时头偏向一侧，以防误吸呕吐物而窒息。 （2）病情观察

观察头痛的部位、性质、持续时间、频率、程度及伴随症状，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏及血压等变化，发现异常立即报告医师并协助处理。 （3）减轻疼痛

做缓慢深呼吸、听轻音乐，或做气功、引导式想象及冷热敷，还可用理疗、按摩、指压止痛等方法。 （4）心理护理

应理解、同情病人的痛苦，耐心解释，解除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。

对非器质性病变引起的头痛，予以心理安慰，消除诱发因素，解除焦虑和紧张情绪。

9、护理评价 病人头痛是否减轻或缓解。

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（二）、感觉障碍 1、概述

（1）定义 ：感觉障碍是指机体对各种形式刺激（如痛、温度、触、压、位置、振动等）无感知、感知减退或异常的一组综合征 。 常表现为感觉过敏、感觉异常、疼痛或感觉减退和消失。 （2）分 类 感觉分为： 1. 内脏感觉

2. 特殊感觉（视、听、嗅和味觉） 3. 一般感觉：

浅感觉（痛觉、温度觉及部分触觉） 深感觉（运动觉、位置觉和振动觉） 复合感觉（实体感觉、图形觉和两点辨别觉等） 2、护理评估

（1）健康史：询问有无神经系统的感染、血管病变、药物及毒物中毒、脑肿瘤、脑外伤，以及全身代谢障碍性疾病等病史；有无情绪激动、睡眠不足、过度疲劳、不合作、意识不清及暗示等诱发因素。 （2）身体状况 A感觉障碍的临床表现

a抑制性症状:分为完全性感觉缺失和分离性感觉障碍。 b刺激性症状:

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①感觉过敏 ②感觉倒错 ③感觉过度 ④感觉异常 B感觉障碍的类型及临床特点

受损部位 多发性末梢神经损害 感觉障碍特点 手套、袜套型分布感觉障碍 受损平面以下全部感觉丧失 脊髓横贯性损害 伴截瘫、排便障碍及自主神经功能障碍 内囊损害 大脑皮质感觉区病变 对侧偏身感觉障碍并伴对侧偏瘫、偏盲 对侧单肢感觉障碍 （3）心理-社会状况

病人常因感觉异常而烦闷、忧虑或失眠，易产生焦虑、恐惧情绪。 （4）辅助检查

脑脊液检查、诱发电位、CT、 MRI 3、护理诊断

（1）感觉紊乱 与神经系统病变致感觉传导受损有关。 （2）有损伤的危险 与机体对各种刺激无感觉或减退有关 4、护理目标

病人能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或消除，无损伤发生。

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5、护理措施 （1）一般护理

保暖防冻、防烫、防搔抓、防碰撞和防重压。

避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50℃，防止烫伤。

对下肢有深感觉障碍的病人，避免夜间独自行走，以防跌伤。 （2)知觉训练

每天进行，如用砂纸、棉絮丝等刺激触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激恢复痛觉等。 解释各种刺激的感觉体验，指导病人用视觉弥补感觉的不足。 同时进行肢体的被动运动训练，做按摩、理疗和针灸等。 (3) 3．心理护理

加强与病人沟通，耐心听取病人对感觉异常的叙述，并进行必要的解释，消除病人的焦虑及烦躁的情绪，积极配合治疗。 6、护理评价

病人的感觉障碍是否减轻或消失，是否有损伤发生。 （三）、运动障碍 1、定义

运动障碍是指因神经系统执行运动功能的部分发生病变而引起的异常。可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等。 2、健康史

询问病人有无脑实质及脑脊髓膜急慢性感染、脑外伤、脑血管病变、

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脑肿瘤、脑先天畸形或神经脱髓鞘等病史；有无药物或毒物中毒史。 3、身体状况

（1）瘫痪 肢体因肌力下降而出现运动障碍称为瘫痪。 瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪

鉴别点 瘫痪分布 肌张力 腱反射 病理反射 肌萎缩 肌束颤动 肌电图 上运动神经元瘫痪 以整个肢体为主（单瘫、偏瘫等） 增高 增强 有 无或轻度失用性萎缩 无 下运动神经元瘫痪 以肌群为主 减低 减低或消失 无 明显 有 正常 神经传导 无 失神经电位

精选

异常 有

瘫痪的类型

病变部位 某一神经根支配区或某些肌群无力 大脑半球、脊髓前角细胞病变 一侧大脑半球病变 中脑、脑桥病变 脊髓横贯性损害 高颈段脊髓病变 肌力测评（6级）

分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 临床表现 肌肉无任何收缩（完全瘫痪） 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作 肢体仅能做水平运动，但不能克服地心引力，即不能抬起 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 肢体能作抗阻力动作，未达到正常 肌力正常

（2）僵硬 指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动。

瘫痪类型 局限性瘫 单瘫 偏瘫 交叉瘫 截瘫 四肢瘫 精选

（3）不随意运动 不随意志控制的无目的、无规律的面、舌、肢体及躯干等骨骼肌的不自主活动 。

（4）共济失调 机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。 3、心理-社会状况

急躁、焦虑、抑郁、烦恼、自卑及悲观 。 4、护理诊断

躯体活动障碍 与肢体瘫痪或协调能力异常有关。 5、护理目标

病人在他人协助下能定时翻身、更换体位或参与生活自理活动。 6、护理措施 （1）一般护理

保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激。 协助病人完成洗漱、进食等日常活动。 合理饮食，定时排便，指导病人学会使用便器。 帮助卧床病人采取舒适卧位。

协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。 做好口腔护理。

（2）保持瘫痪肢体功能位

患肢平放，维持手臂外展姿势，肘关节稍屈曲，仰卧时肩关节高于肩水平，避免关节内收。下肢用足托板托住足底使踝关节呈90°，避免足下垂。膝下垫一软枕，使腿微屈，并以卷曲的毛巾支托在髋关节外侧避免下肢外旋。

精选

（3）．康复护理 床上训练 使用轮椅训练 手精细动作训练 行走训练 （4）心理护理

加强与病人沟通交流，关心病人，赢得病人的信赖。 指导病人克服焦躁、悲观情绪，使之适应角色的变化。

用典型康复病例鼓励病人树立信心，持之以恒地配合治疗及功能训练。 7、护理评价

病人能否适应运动障碍的状态，情绪稳定，能否配合和坚持康复训练，日常生活能力是否逐步增强。 （四）、意识障碍

1、定义：意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。 2、护理评估 （1） 健康史 询问病人有无 ①颅内疾病; ②全身感染性疾病;

③心血管疾病;④代谢性疾病 ; ⑤中毒性疾病 。

精选

（2）身体状况

A、以觉醒度改变为主的意识障碍，包括嗜睡、昏睡、浅昏迷及深昏迷。

B、以意识内容改变为主的意识障碍，包括意识模糊和谵妄状态。 C、特殊类型的意识障碍 ：①去皮质综合征 ;②无动性缄默症。 （3）心理-社会状况

急性意识障碍病人常常给家属带来不安及恐惧。

慢性意识障碍病人行为意识紊乱，家属产生厌烦心理和言行，导致病人出现不良的心理状态 。 （4）辅助检查

脑电图、 CT或MRI检查、血液生化检查 3、护理诊断

急性意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关。 4、护理目标

病人意识障碍无加重或意识逐渐清楚，无压疮、感染等发生。 5、护理措施 （1）．一般护理 平卧头侧位或侧卧位；

高热量和丰富维生素素饮食，鼻饲流质； 每2～3h为病人翻身1次，防止压疮发生； 预防尿路感染； 注意口腔卫生；

精选

谵妄躁动者加床栏，必要时用约束带适当约束，防止坠床、自伤及伤人。

（2）病情观察

密切观察并记录生命体征、瞳孔大小和对光反射，判断意识障碍程度； 观察有无恶心、呕吐以及呕吐物的性状和量，及时发现消化道出血和脑疝，并做好抢救准备；

密切观察有无呼吸道及泌尿系感染表现，必要时遵医嘱给予抗生素。 （3）、格拉斯（Glasgow)昏迷评分量表 通过睁眼 语言 运动 三方面来评价的

睁眼：能自行睁眼 4分 呼之睁眼 3分 刺痛睁眼 2分 无反应 1分

语言：能对答，定位准确 5分 能对答，定位有误 4分 能说话，不能对答 3分 仅能发音，不能说话 2分 不能发音 1分

运动：能完成吩咐的任务 6分 手能指向刺痛部位 5分 刺痛时，四肢回缩 4分 刺痛时，双上肢过度屈曲 3分 刺痛时，四肢过度伸展 2分 刺痛时，四肢松弛,无反应 1分 （4）心理护理

关心、体贴病人，多与家属沟通，详细解释病人病情进展，解除家属的焦虑、紧张情绪。 6、护理评价

病人意识障碍是否减轻，有无出现压疮、感染及营养失调等并发症

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课程名称 授课章节 授课对象 内科护理学 第九章 第三节脑血管疾病病人的护理 护理专业学生 学 时 授课方式 4学时 讲授 教学目的与要求 教学重难点 掌握：各型脑血管疾病病人的护理评估、护理诊断及护理措施 熟悉：脑血管疾病的分类； 脑血管疾病的病因及危险因素 各型脑血管疾病的临床表现 了解：各型脑血管疾病的诊断与治疗要点 学习重点：脑血管疾病病人的身体状况的评估。 吞咽障碍、语言沟通障碍的护理，用药 护理、并发症的观察与护理、健康指导。 学习难点：各种脑血管疾病的区别。 教学步骤 与时间安排 1、知识回顾 5min（回顾上次课重点知识） 2、神经系统解剖生理10min 3、常见体征及护理70min（头痛15min，感觉障碍15min，运动障碍20min，意识障碍20min） 6、课堂知识回顾5min 作业布置 格拉斯昏迷评分？ 教学内容 一、疾病概述

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（一）定义

脑血管疾病是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。 脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。 （二）病因

血管壁病变 以动脉粥样硬化为最常见

血液成分及血液流变学异常 如血液粘稠度增高、凝血机制异常 心脏病和血流动力学改变 如血压的急骤波动、心瓣膜病 心房颤动 （三）危险因素

无法干预的因素：如年龄、性别、种族和遗传因素等。

可干预的因素：高血压、心脏病、糖尿病是最重要的危险因素；其次有高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、饮酒、肥胖、眼底动脉硬化、口服避孕药、饮食因素（盐摄入量、肉类和含饱和脂肪酸的动物油食用量）等。 （四）分类

短暂性脑缺血发作（TIA）

脑卒中：缺血性卒中（又称脑梗死）常见脑血栓形成和脑栓塞。 出血性卒中主要是脑出血和蛛网膜下腔出血。 二、短暂性脑缺血发作病人的护理（TIA） （一）护理评估

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1、健康史

询问病人有无动脉粥样硬化病史，有无高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、颈椎病及严重贫血等；

发病前有无血压明显升高、急性血压过低、急剧的头部转动和颈部伸屈、严重失水等血流动力学改变的情况。 2、身体状况

多突然起病，迅速出现局限性神经功能缺失的症状和体征，历时短暂，数分钟达到高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，可反复发作，每次发作症状相似，不遗留后遗症。 （1）颈内动脉系统短暂性脑缺血发作：

常见症状为病变对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫，病变侧单眼一过性黑矇是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状，优势半球缺血时可有失语。

可出现对侧偏身麻木或感觉减退、对侧同向性偏盲。 （2）椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作： 常见症状有眩晕及平衡障碍，少数伴耳鸣。

特征性症状为跌倒发作（病人转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起）、短暂性全面性遗忘（发作性短时间记忆丧失，持续数分钟至数十分钟）和双眼视力障碍。 3、心理-社会状况

病人因突然发病或反复发作，常使病人产生紧张、焦虑和恐惧。 也有病人因缺乏相关知识而麻痹大意。

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4、辅助检查

血脂、血液流变学检查，可发现血粘度增高及血小板聚集性增加。 5、治疗要点

治疗原则是去除病因、诱因，减少及预防复发，保护脑功能。 药物治疗多采用抗血小板聚集药（阿司匹林、盐酸噻氯匹定和双嘧达莫）、抗凝药物（肝素和华法林等）、钙通道阻滞剂（如尼莫地平）、血管扩张药和扩容药（麦全冬定及低分子右旋糖苷）等。 （二）、护理诊断及合作性问题

1．有受伤的危险 与短暂脑缺血发作时一过性眩晕、失明等有关。 2．潜在并发症：脑血栓形成。 （三）护理措施 1、一般护理

合理休息与运动，并采取适当的防护措施，避免跌倒和受伤。 发作时卧床休息，枕头不宜太高（以15°～ 20°为宜）；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不宜过大。

频繁发作的病人应避免重体力劳动，必要时入厕、沐浴及外出活动时应有家人陪伴。 2、用药护理

阿司匹林宜饭后服用，以防胃肠道刺激，并注意观察有无上消化道出血征象。

盐酸噻氯匹定可出现可逆性中性粒细胞减少和血小板减少，应定期监测血象。

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抗凝药应密切观察有无出血倾向。 3、病情观察

频繁发作的病人应注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状。

观察病人肢体无力或麻木是否减轻或加重，有无头痛、头晕或其它脑功能受损的表现，警惕完全性缺血性脑卒中的发生。 4、健康指导

疾病知识指导：说明积极治疗病因，避免危险因素的重要性；介绍吸烟、酗酒、肥胖及饮食因素与脑血管病的关系；对频繁发作的病人应尽量减少独处时间，避免发生意外。

饮食指导：选择低盐、低糖、低脂、丰富维生素及少刺激性的食物，戒烟酒，保持理想体重。

用药指导：坚持长期服用抗血小板聚集药物， 定期复查。

三、脑梗死病人的护理 （一）疾病概述 1、定 义

（1）脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，又称缺血性脑卒中。

（2）脑血栓形成是脑血管疾病中最常见的一种，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑

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局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。

（3）脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区的脑组织缺血坏死及脑功能障碍。 2、病因、诱因

（1）、脑血栓形成最常见的病因为脑动脉粥样硬化，常伴高血压、糖尿病、高脂血症等；在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情况下，血压下降、血流缓慢及血液黏稠度增加，易致血栓形成。 （2）、脑栓塞栓子来源可分为心源性（心房颤动时附壁血栓脱落多见）、非心源性（动脉粥样硬化斑块脱落多见）和来源不明性栓子三大类，最常见的原因是心源性栓子。 （二）、护理评估 1、健康史

了解病人有无动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病及短暂性脑缺血发作等病史；有无风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎及心肌梗死等病史。

发病前有无失水、大出血、心力衰竭及心律失常等诱因；是否长期摄入高钠、高脂饮食，有无烟酒嗜好。 有无脑卒中家族史。 2、身体状况 （1）脑血栓形成

A、好发于中老年人，发病前有头昏、头痛、肢体麻木无力等前驱症

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状，部分病人发病前有短暂性脑缺血发作病史。

B、常在安静状态下或睡眠中发病，次日早晨醒来时可发现一侧肢体瘫痪，语言障碍，多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，病情多在几小时或几天内发展达到高峰。病情轻者经治疗在短期内缓解，不留后遗症；重者病情进展快，可出现昏迷、颅内压增高等并发症，甚至死亡。

C、神经系统表现视病变部位和病变范围而定，常为各种类型的瘫痪、感觉障碍，吞咽困难及失语等。 （2）．脑栓塞

可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中急骤发病，无前驱症状，为脑血管病中起病最快的一种。

意识障碍常较轻且很快恢复，神经系统局灶表现与脑血栓形成相似，严重者可突然昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。

部分病人可伴有肾、脾、肠、肢体、视网膜等血管栓塞的表现。 3、心理-社会状况

发病后病人由于瘫痪、生活自理缺陷影响工作及生活，家庭、社会支持影响病人的心理状况，常使出现自卑、消极或急躁心理。 4、辅助检查

（1）实验室检查 血脂及血液黏稠度增加，血小板聚集性增高，脑脊液检查正常。

（2）、影像学检查应常规进行CT检查，多数病例于发病24h后逐

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渐显示低密度梗死灶；彩色多普勒超声检查可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉硬化斑块或血栓形成；部分病人超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓 5、治疗要点 （1）脑血栓形成

急性期治疗原则为超早期治疗，个体化治疗，对症治疗，支持疗法，防治并发症的整体化治疗。早期治疗以溶栓治疗为主，酌情选用改善脑循环、保护脑组织、防治脑水肿、降低颅内压等治疗；恢复期治疗原则为促进神经功能恢复。 脑血栓形成具体治疗包括：

①溶栓治疗：发病后6h内应用尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓，尽快恢复缺血区的血液供应。 ②改善脑血液循环：常用低分子右旋糖酐。

③降低颅内压：常用20％甘露醇或同时使用地塞米松。

④调整血压：病后24～ 48h血压过高（收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg）时，可用卡托普利、钙通道阻滞剂等降压药物。 ⑤抗凝及抗血小板聚集：可应用肝素、阿司匹林。

⑥高压氧舱治疗：病人呼吸正常、无抽搐及血压正常者，应尽早进行高压氧治疗。 （2）脑栓塞：

原则上与脑血栓形成相同。

积极治疗原发病，消除栓子来源，防止复发，是防治脑栓塞的重要环

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节。

（三）、护理诊断

1．躯体活动障碍 与脑细胞或锥体束缺血、软化、坏死导致偏瘫有关。

2．感觉紊乱 与脑血栓形成损害感觉传导通路有关。 3．吞咽障碍 与意识不清、延髓麻痹有关。

4．焦虑 与肢体瘫痪、感觉障碍、语言沟通困难等影响工作和生活，或家庭照顾不周及社会支持差有关。 5、潜在并发症：压疮、肺部感染 6、有废用综合症的危险 （四）、护理目标

病人能掌握康复训练方法，躯体活动能力逐渐增强。 感知障碍改善，未受到意外伤害。 能安全进食，保证营养成分的摄人。 情绪稳定，能积极配合治疗和护理。 （五）、护理措施 1、一般护理

急性期病人卧床休息，取平卧位。遵医嘱给予氧气吸入。

头部禁用冷敷，以免脑血管收缩导致血流缓慢，而使脑血流量减少。 为病人提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸发生。保持大便通畅。

病情稳定后指导并协助病人用健肢穿脱衣服、洗漱、进食及大小便等

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生活自理活动。 2、病情观察

定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。

观察病人神经系统表现，及时发现有无脑缺血加重征象及颅内压增高的症状，发现异常及时报告医师并协助处理。 3、对症护理

（1）偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。 （2）吞咽障碍病人的护理：

①了解病人进食不同稠度食物的吞咽情况。

②鼓励能自行进食病人选择流食、半流食或软食，避免刺激性食物，少量多餐。

③面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌根部，避免使用吸水管，进食后应保持坐位30～ 60min。

④床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸应立即清除口鼻分泌物和呕吐物。

⑤不能进食的病人，遵医嘱应给予鼻饲，做好鼻饲的护理。 4、用药护理

（1）溶栓、抗凝药物：用药前后应监测出凝血时间、凝血酶原时间；密切观察病人意识和血压变化，观察有无出血征象，特别是颅内出血倾向。

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（2）低分子右旋糖酐：用药前做皮试，阳性禁用；部分病人用后可出现发热、皮疹甚至过敏性休克等，应密切观察。

（3）脱水剂：长期大量应用甘露醇，易出现肾损害及水电解质紊乱等，应监测尿常规和肾功能。

（4）钙通道阻滞剂：可出现头部胀痛、颜面部发红、血压下降等，应监测血压变化，调整输液速度，一般为20～ 30滴/分。 5、心理护理

向病人解释病情，帮助病人正视现实，说明积极配合治疗和护理有助于病情恢复和改善预后。

鼓励病人主动获取维持健康的知识，积极参与生活自理。

充分利用家庭和社会的力量关心病人，消除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心。 6、健康指导

（1）．疾病知识指导

①向病人和家属介绍本病的基本知识。 ②教会病人康复训练的基本方法。

③遵医嘱服用药物，定期复查，有异常表现及时就医 （2）．生活方式指导

①指导病人选择合适饮食，忌辛辣油炸食物，戒烟限酒。 ②生活起居有规律，保持适量体力活动，改变体位动作要慢，防止发生直立性低血压。 四、脑出血病人的护理

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（一）、疾病概述

脑出血系指原发性非外伤性脑实质内的出血，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆。

高血压是脑出血最常见的病因，其次是动脉粥样硬化，常因用力活动、情绪激动等诱发。

高血压性脑出血好发部位为大脑基底节区，此处豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流冲击最大，故此动脉最易破裂出血 （二）、护理评估 1、健康史

询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化、先天性动脉瘤、颅内血管畸形及血液病等病史。 有无本病家族史。

发病前有无情绪激动、精神紧张、酗酒、用力活动及排便等诱发因素。 了解病人的性格特点、生活习惯和饮食结构。 2、身体状况

发病前多无先兆，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。常在情绪激动和活动时突然起病，常于数分钟至数小时内病情发展至高峰。 血压明显升高，出现剧烈头痛，伴呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。呼吸深沉带有鼾音，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。

临床表现因出血量及出血部位不同而异。

（1)．基底节区出血：是最常见的脑出血。因病变累及内囊，典型病

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人出现“三偏综合征”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退和双眼对侧同向偏盲。

如果出血累及优势半球常伴失语；累及下丘脑可伴持续高热、消化道出血等。出血量较大时，临床症状重，可并发脑疝，甚至死亡。 （2）．脑桥出血 小量出血无意识障碍，表现为交叉性瘫痪，头和双眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状；大量出血迅速波及两侧脑桥后，出现双侧面部和肢体瘫痪，头和双眼回到正中位置，两侧瞳孔呈“针尖样”缩小（脑桥出血的特征性表现）。中枢性高热，呼吸不规则。数分钟内进入深昏迷，多数在24～ 48h内死亡。

（3）、小脑出血：常表现为一侧后枕部头痛、眩晕及呕吐，病侧肢体共济失调等，无肢体瘫痪。 3、心理-社会状况

病人面对运动障碍、感觉障碍、言语障碍等残酷现实，又不能表达自己的情感，常会出现情绪沮丧、悲观失望心理。

家庭环境及经济状况欠佳，家属对病人的关心、支持程度差，病人会产生苦闷、急躁心理，对自己的生活能力和生存价值丧失信心。 4、辅助检查

（1）影像学检查 CT检查，显示均匀高密度影像，对脑出血有确诊价值；MRI和脑血管造影能检出更细微病变。

（2)脑脊液检查 只在无CT检查条件，且临床无明显颅压增高表现时进行，脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。 5、治疗要点

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脑出血急性期的治疗原则是防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症。

①如果血压明显升高可选用温和降压药物，如硫酸镁等。 ②控制脑水肿、降低颅内压，常用20%甘露醇快速静脉滴入。 ③选用止血药物，如6-氨基己酸等。 ④酌情采用手术疗法。 （三）、护理诊断及合作性问题

1．急性意识障碍 与脑出血损害大脑皮质、皮质下结构及脑干网状上行激活结构有关。

2．躯体活动障碍 与脑出血使锥体束受损导致肢体瘫痪有关。 3．感觉紊乱 与脑出血损害感觉中枢及感觉传导束有关。

4．语言沟通障碍 与大脑语言中枢损害、发音肌肉瘫痪有关。 5．潜在并发症：脑疝、消化道出血、感染等。 （四）、护理目标

病人意识障碍不加重或意识逐渐恢复。 躯体活动能力增加。 感知有所恢复。 语言表达能力逐渐恢复。 （五）护理措施 1、一般护理 （1）．休息与体位

急性期应绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头15°～30°以减轻脑

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水肿。若病人有面瘫，可取面瘫侧朝上侧卧位，有利于口腔分泌物的引流。

发病后24～48h内避免搬动。病室保持安静，严格限制探视。对谵妄躁动病人加保护性床栏，由专人陪护，必要时给予约束带。各项护理操作应集中进行，动作轻柔。 （2）、饮食护理

发病24h内应暂禁食，病人生命体征平稳、无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食半流质食物，保证进食安全；进食障碍者可鼻饲，做好鼻饲管的护理；消化道出血不能鼻饲者改为胃肠外营养。 （3）保持大便通畅

避免用力排便，可进行腹部按摩，为病人提供安全而隐蔽的排便环境，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠。 2、病情观察

密切观察并记录病人的生命体征、意识状态、瞳孔变化，及时判断有无病情加重及并发症的发生。

若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸不规则、意识障碍进行性加重及两侧瞳孔不等大等情况，常为脑疝先兆表现。 若出现呕血、黑粪或从胃管抽出咖啡色液体，伴面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降和少尿等，应考虑上消化道出血和出血性休克。 3、对症护理

（1）语言障碍的护理：

①评估病人失语的性质、语言障碍的程度。

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②鼓励病人大声说话，营造轻松的交流环境。

③采取多种方式与病人进行沟通，鼓励病人采用多种方法表达需要，给予病人足够的时间做出反应。

④向患者及其家属介绍语言训练的方法，制定个体化的语言康复计划，进行发音肌群运动及发音训练。 （2）脑疝的护理

A、诱因预防 避免用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢等诱发因素。

B、病情观察 严密观察病人有无脑疝先兆表现，一旦出现立即报告医师。 C、配合抢救

a、保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物，迅速给予高流量吸氧。

b、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物，如静脉滴注20%甘露醇或静脉注射50%高渗葡萄糖等。

C、备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。 4、用药护理 （1）、硫酸镁

观察呼吸、循环情况及昏迷程度，药液不可漏出血管外，以免发生组织坏死。静脉注射速度不可过快，以免导致一过性头晕、头痛和视物模糊

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（2）．甘露醇

不能与电解质溶液等混用，以免发生沉淀；低温出现结晶时，需加温溶解后再用。长期大量应用易出现肾损害、水电解质紊乱等，应注意尿常规和肾功能检查。静脉滴注过快，可致一时性头痛、眩晕，应向患者做好解释工作。 （3）6-氨基己酸

应持续给药，保持有效血药浓度，观察病人有无消化道反应及直立性低血压等情况。 5、心理护理

及时发现心理问题，进行有针对性的护理。

随时向病人通报疾病好转的消息，请康复效果理想的病人介绍康复成功经验。

鼓励病人做自己力所能及的事情，减少依赖性。

指导家属充分理解病人，给予各方面的支持，解除病人心理障碍，树立战胜疾病的信心 。 6、健康指导 (1)．疾病知识指导

①介绍出血性脑卒中的基本知识，明确积极治疗原发病对防止再次发病的重要性。

②尽量避免情绪激动、血压骤升骤降。

③指导病人注意病情，每日定时测血压，定期随诊，有不适及时就诊。 (2)．康复训练指导

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向病人和家属说明康复训练越早疗效越好，强调坚持长期康复训练的重要性，并介绍康复训练的具体方法，做好指导。 (3)生活指导:建立健康的生活方式，避免过度劳累。 （六）护理评价

病人意识障碍程度是否减轻 躯体活动能力是否增加 感觉障碍是否好转 语言表达能力是否逐渐恢复 五、蛛网膜下腔出血病人的护理 （一）、疾病概述

蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。

蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%，各年龄组均可发病，青壮年多见。 （二）、护理评估 1、健康史

询问病人有无先天性动脉瘤、颅内血管畸形和高血压、动脉粥样硬化等病史；有无血液病、糖尿病、颅内肿瘤及抗凝治疗史。 发病前有无突然用力、情绪激动、酗酒等诱发因素。 病人过去有无类似发作及诊治情况。 2、身体状况

起病急骤，多有激动、用力或排便等诱因，血压急骤上升。

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典型表现是突发异常剧烈全头痛，可持续数日不变，2周后缓慢减轻，头痛再发常提示再次出血。可伴有呕吐、面色苍白、出冷汗，半数病人有不同程度的意识障碍。

可出现脑膜刺激征，是蛛网膜下腔出血最具有特征性的体征。 少数病人可有短暂性或持久的局限性神经体征，如偏瘫、偏盲或失语。 严重颅内压增高的病人可出现脑疝。 3、心理-社会状况

病人多为青壮年，突然发病、接受损伤性检查或手术治疗，可使病人紧张、烦躁不安。 4、辅助检查 （1）．脑脊液检查

脑脊液压力增高，呈均匀血性。 （2）．影像学检查

CT检查显示血管破裂处附近的脑池或脑裂内有凝血块，有助于蛛网膜下腔出血的确诊。脑血管造影可确定蛛网膜下腔出血的病因。 5、治疗要点

治疗原则是制止继续出血，防治血管痉挛，防止复发，降低死亡率，必要时手术治疗。

急性期处理与脑出血基本相同，但主张使用大剂量止血剂，以避免早期再出血，常用6一氨基己酸；解除脑血管痉挛可选用钙拮抗剂和β受体阻滞剂。

（三）、护理诊断及合作性问题

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1．急性疼痛：头痛 与脑血管破裂、脑动脉痉挛、颅内压增高有关。 2．焦虑 与突然发病及损伤性检查、治疗有关。 3．潜在并发症：再出血。 （四）、护理措施

1．急性期护理 参见本节脑出血病人的护理。

2．病情观察 密切观察病情变化，若病人病情稳定后，突然再次出现剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加重，或原有局灶性神经系统表现重新出现等，提示再出血，应及时报告医师协助处理。 3、健康指导

①指导病人合理饮食、避免诱因。

②指导病人积极配合各项检查和治疗，发现再出血征象及时就诊。

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