见证取样委托单编号
委托单位工程名称使用部位及用途监理单位样品名称生产厂家型号目标配合比报告编号取样地点及桩号抽取方式取样人及证书号取样见证人及证书号样品数量取样日期送样日期 年 月 日 年 月 日出厂日期规格设计油石比年 月 日要求试验项目［］抽提 ［］马歇尔 ［］油石比 ［］矿料间隙率 ［］饱和度［］空隙率［］级配曲线［］毛体积密度［］粉胶比 ［］沥青膜厚度联系人电话送样人备 注说明 请在备注栏中添写特殊性试验项目.委托单位(盖章)收样人： 收样日期： 年 月 日
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