工矿企业
安全生产报告书
报 告 年 度： 企 业 名 称（盖章）:
南京市安全生产监督管理局制
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填 报 说 明
1. “企业名称”填写企业名称并加盖企业印章。
2. 企业存在多个生产经营场所和生产经营场所跨区(园区)的，需要分别报告当地安全生产监督管理部门。
3. 企业安全生产报告书第1项至第18项，所有报告企业全部填写；第19项至第24项，仅限危险化学品企业填写(根据我市实际，本报告书替代原《化工生产企业主要负责人安全生产履职情况报告表》)，其他企业不填写。
4. 本报告书空白处不够填写的，可另附页。不涉及本项内容的，在“备注”栏中填写“不涉及”。
5. “企业主要负责人签名”需经企业主要负责人本人签名，并对报告内容的真实性负责。
6. 本报告书由企业于每年1月5日前向当地安监部门或其他行业主管部门报告上一年度安全生产情况。
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企 业 基 本 信 息
企业生产经营所在地: 区(园区) 街道 门牌号 邮编：
联系人： 联系电话： 传真：
基本信息 主要负责人 分管负责人 部门负责人 姓 名 安全资格证或合格证证号 固定电话 手机 企业生产经营 主要业务(产品)
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企业安全生产报告内容
序号 报告内容 是否根据企业实际，制定年度安全生产计划（措施）、目标指标 是否制定职业病防治计划和实施方案 安全生产（职业卫生）目标、指标（简述）： 1 落实情况 是□ 否□ 是□ 否□ 备注 2 是否建立健全企业安全生产(含职业卫生)责任制 是否建立健全安全生产规章制度和操作规程 安全生产规章制度条目或数量： 3 操作规程条目或数量： 是否按规定设置安全生产委员会 是否按规定设置安全生产管理机构 4 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 企业职工总人数： ，其中劳务派遣用工人数： 。 安全生产管理机构名称： 专职安全生产管理人数： ，兼职安全生产管理人数： 从事安全生产管理工作的注册安全工程师人数： 企业主要负责人是否督促、检查本单位安全生产工作 是□ 否□ 5 主要负责人本年度组织了 次安全生产检查，发出隐患整改通知书 份，发现 个隐患，整改落实情况：
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序号 6 报告内容 是否开展企业安全生产标准化达标创建 取证等级和时间 ： 年度自评及上报情况： 新、改、扩建设项目安全设施是否按规定办理“三同时”手续 落实情况 是□ 否□ 备注 是□ 否□ 企业本年度新建、改建、扩建设项目总数: ； 7 已经按规定办理“三同时”手续的建设项目数: 。 建设项目安全评价项目数： 建设项目安全设施设计(批准)项目数： 建设项目安全设施竣工验收项目数： 新、改、扩建设项目的职业病防护设施是否按规定办理 “三同时”手续 建设项目职业病防护措施预评价批复或备案文书编号： 8 建设项目职业病防护措施设计专篇批复文件编号： 建设项目职业病防护措施竣工验收批复或备案文书编号： 按规定应定期检测的安全生产设备设施是否定期检测 是□ 否□ 是□ 否□ 9 按规定应定期检测的安全生产设备设施总数： 台(套)， 实际检测数： 台(套)。 是否建立健全安全教育培训制度 是否制定并实施完成年度安全培训计划 是□ 否□ 是□ 否□ 主要负责人持证数： ；安全生产管理人员持证数： ；特种作业人员持证10 数： ；上述三类岗位人员人数与持证数比例为 %。班组长人数： ，持班组长培训合格证数： ；本年度新进员工 人，接受三级安全教育 人；劳务派遣用工培训人数： 。对其他从业人员安全教育培训次数： ，累计： 人次。
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序号 报告内容 是否按规定开展职业健康管理 职业病危害警示标识是否按规定设置 工作场所是否进行年度职业病危害检测 职业健康管理机构名称： 落实情况 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 备注 11 职业健康管理人数： 年度职业病危害检测点数： 超标点数： 职业健康体检时间及人数： 有无发现职业病或疑似职业病人： 职业病危害项目申报时间： 接触有毒有害物质职工职业卫生培训次数： ，人数： 。 是否依据有关标准对本单位的危险设施或场所进行重大危12 险源辨识，对确认的重大危险源按规定备案和管理 重大危险源名称、备案时间和备案编号： 生产安全事故应急救援管理机制是否健全 13 应急预案备案时间和文书编号： 本年度开展演练 次（包括综合和专项）。 是否按规定提取安全生产费用 是否按规定缴存安全生产风险抵押金 14 是否参加安全生产责任保险 是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 企业上年度实际营业收入 万元， 实际用于安全生产费用 万元，占上年度实际营业收入的比例是 。 是否及时收集并认真贯彻落实安全生产法律法规、标准规 是□ 否□ 范和各级政府及监管部门安全生产方面的文件 收集的有关安全生产法律法规、标准规范和各级政府及监管部门安全生产文件目录： 15
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序号 报告内容 本年度是否发生生产安全事故 本年度是否发生职业危害事故 落实情况 是□ 否□ 是□ 否□ 备注 如有生产安全事故发生，事故起数： 。简述事故及处理情况(包括整改措施落实和相关人员责任追究情况)： 16 如有职业危害事故发生，简述事故及处理情况(包括整改措施落实和相关人员责任追究情况)： 是否建立安全隐患排查治理制度 是否通过信息系统按时上报安全隐患自查自改情况 是否通过信息系统及时上报职业危害普查和职业卫生基础建设情况 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 全年共开展隐患排查 次，上报 次，共排查隐患 个，整改完成 个， 17 其中重大隐患 个。 重大隐患的整改情况（未完成的，说明原因及整改计划）： 其他需要说明的情况： 18
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序号 报告内容 落实情况 是□ 是□ 否□ 否□ 备注 19 是否严格工艺过程和作业过程管理 是否建立并落实专家安全检查制度 报告期内外聘专家对企业进行安全检查的形式和频次： 20 21 是否建立和执行领导干部带班制度 22 是否与周边大型企业和专业救援力量签订应急救援协议 23 报告期内是否接受安监部门的安全生产约谈 企业主要负责人参加了哪些有关安全生产工作的会议： 24 是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□
企业主要负责人签名： 报 告 日 期： 年 月 日
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