单位工程名称 施工单位 核查日期 项 次 年 月 日 项 目 水泥出厂合格证、厂家试验报告 钢材出厂合格证、厂家试验报告 外加剂出厂合格证及有关技术性能指标 粉煤灰出厂合格证及技术性能指标 防水材料出厂合格证、厂家试验报告 止水带出厂合格证及技术性能试验报告 土工布出厂合格证及技术性能试验报告 装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告 水泥复验报告及统计资料 钢材复验报告及统计资料 其他原材料出厂合格证及技术性能试验报告 砂、石骨料试验资料 石料试验资料 混凝土拌合物检查资料 混凝土试件统计资料 砂浆拌合物及试件统计资料 混凝土预制件（块）检查资料 拦污栅出厂合格证及有关技术文件 闸门出厂合格证及有关技术文件 份数 核查情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 原材料中间产品 金属结构及启闭机 启闭机出厂合格证及有关技术文件 压力钢管生产许可证及有关技术文件 闸门、拦污栅安装测量记录 压力钢管安装测量记录 启闭机安装测量记录 焊接记录及探伤报告 焊工资质证明材料（复印件） 运行试验记录 单位工程名称 项次 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 施工单位 核查日期 年 月 日 项目 份数 核查情况 产品出厂合格证/厂家提交的安装说明书 重大设备质量缺陷处理资料 水轮发电机组安装测量记录 升压变电设备安装测试记录 电气设备安装测试记录 焊缝探伤报告及焊工资质证明 机组调试及试验记录 水利机械辅助设备试验记录 发电电气设备试验记录 升压变电电气设备检测试验报告 管道试验记录 72小时试运行记录 灌浆记录、图表 造孔灌注柱桩施工记录、图表 振冲桩振冲记录 基础排水工程施工记录 地下防渗墙施工记录 主要建筑物地基开挖处理记录 其他重要施工记录 质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理检查记录 工程施工期及试运行期观测资料 工序、单元工程质量评定表 分部工程、单位工程质量评定表 施工单位自查意见 监理单位复查意见 复查： 监理工程师： 监理单位： （盖公章） 年 月 日 自查： 填表人： 质监部门负责人： （盖公章） 年 月 日
编号： 项目水土保持设施 分部工程验收签证 单位工程名称： 分部工程名称： 施 工 单 位： 年 月 日
项目水土保持设施 单位工程验收鉴定书 单位工程名称： 所含分部工程： 年 月 日 单位工程验收组 单位工程鉴定书 前言（简述验收主持单位，参加单位，时间，地点等） 一、工程概况。 （一） 工程位置（部位）及任务 （二） 工程主要建设内容 包括工程等级、标准、主要规模、效益、主要工程量的设计值及合同投资。 （三） 工程建设有关单位 包括项目法人、设计、施工、监理、监测、质量监督和运行管理等单位。 （ （四）工程建设过程 包括施工准备、开工日期、完工日期、验收时工程面貌、实际完成工作量（与设计、合同量对比）、工程建设中采用的主要措施及其效果、主要经验教训等。 二、合同执行情况 包括合同管理、计量、支付与结算等。 三、工程质量评定 （一） 分部工程质量评定 （二） 监测成果分析 （三） 外观评价 （四） 质量监督单位的工程质量等级核定意见 四、存在的主要问题及处理意见 包括处理方案、措施、责任单位、完成时间以及复验责任单位等。 五、验收结论及对工程管理的建议 包括对工期、质量、投资控制、工程是否达到设计标准并发挥效益、工程资料建档以及是否同意交工等，均应有明确定语。对工程管理和运行管护提出建议。 六、验收组成员及参验单位代表签字表 七、附件 （一） 提供资料目录 （二） 备查资料目录 （三） 分部工程验收签证目录 （四） 保留意见（应有本人签字） 项目水土保持设施 单位工程验收鉴定书 设计单位： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 质量监督单位： 运行管理单位： 验收日期： 年 月 日至 年 月 日 验收地点：
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