表号：YDJL-DY-A-20编号：
工程名称致
xx电厂2×150MW新建工程合同编号
项目监理部：
工作，现报上该工程报验申请
云南xx监理公司东源恩洪电厂
我单位完成了煤矸石综合利用电厂水泥土桩基工程
表，请予以审查和验收。附件：
施工单位（章）：技术负责人：日
期：
监理审查意见：
监理单位（章）：专业监理工程师：日
期：
本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。
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