（建筑工程安全）输变电工程
安全施工作业票A
安全管理人员登记表
单位名称： 序号 填表人： 姓 名 性别 年龄 职务 发证单位 表号： 编号： 证书编号 备 注 填表时间： 年 月 日 填 写、使 用 说 明
（1）安全管理人员包括项目负责人、专职安全员、兼职安全员以及分包单位项目负责人、专职安全员、兼职安全员等。
（2）按有关规定，安全管理人员必须经过相关培训，持证上岗。
（3）施工项目部应对留存安全管理资格证书复印件进行确认，并注明原件存放处。
安全施工措施交底记录
单位名称： 工程名称 文件名称 交底人 参加交底人员签字见签到表 交底内容： 交底地点 主持人 接受交底负责人 表号： 编号：
记录人 交底日期 年 月 日
安全工作会议（例会）记录
单位名称： 会议地点 会议主持人 会议主要议题 参加会议人员单位、姓名、职务（见会议签到表） 记录人 会议时间 表号： 编号： 年 月 日 到会人数
会议记录： 新工人入厂三级安全教育卡片
单位名称： 姓 名 体检结果 性别 年龄 表号： 编号： 录用形式 从何处来 省 县（市） 乡（街） 公司级教育 考试成绩 分公司、项目部级教育 考试成绩 判 卷 年 月 日 年 月 日 判 卷 专职安全员 安监部门负责人 班组级教育 掌握情况 年 月 日 班组意见
个人态度 批准上岗人意见 年 月 日 批准人 备注 注 调换工种或因工受伤休息六个月后上班时也用此表考核。 安全教育培训记录
单位名称： 工程名称 培训地点 主讲人 培训组织单位 召集人 培训的主要内容： 培训日期 培训课时 受培训人数 表号： 编号：
受培训单位
填写人： 填表日期： 年 月 日 安全考试登记台账
单位名称： 序号 姓 名 岗位/工种 考试时间 考试内容 表号： 编号： 成绩 备 注
填表人： 时间： 年 月 日
安全检查记录
单位名称： 检查带队人 受检单位 检查类别 检查日期 记录人 专职安全员 表号： 编号： 检查内容及整体情况：
检查组成员： 安全施工问题通知单
单位名称：
表号： 编号：
主送 存在问题及地点： 处理意见及要求： 检查发现时间 年 月 日 时 （上述问题请你单位急速研究，务必于____月____日前解决，以防事故的发生；请在____月____日前将整改结果书面反馈到____________________。） 问题整改结果： 整改责任人（签字）：____________ 申请复检日期：_______年___月___日 整改验证结果及意见： 检查组成员：
整改验证人（签字）：____________ 复检日期：______年___月___日 被通知单位领导：
特种作业人员登记台账
单位名称： 序号 填写人： 姓 名 年龄 性别 工种 证件编号 发证单位 表号： 编号： 所属单位 填表日期： 有效期 填 写、使 用 说 明
（1）在工程开工或相关工作开展前，填写本表。
（2）施工项目部应对留存的复印件进行确认，并注明原件存放处。
（3）特种作业是指电工作业、焊接与热切割作业、企业内机动车辆作业、高处作业、爆破作业、起重机械作业等，特种作业人员必须经过有关政府主管部门培训取证。 （4）有效期：填写下一次应复审的年、月、日。
安全奖励登记台账
单位名称： 序号 日期 受奖单位或个人 颁奖单位 奖励事由 表号： 编号： 奖励方式 备 注
填写人： 填表日期： 注 奖励方式包括荣誉、物资或奖励金额。
各类事故及惩处登记台账
单位名称： 被惩处序号 事故名称 的单位或个人 惩处 事由 批准单位或批准人 罚款 通报 下浮工资 处分 其他 惩 处 方 式 备注 表号： 编号：
填写人： 填表日期：
违章及罚款登记台账
单位名称： 序号 违章性质 被罚款单位 或个人 罚款依据 批准单位 或批准人 罚款金额 表号： 编号： 罚款存放处 备注
安全工器具登记台账
单位名称： 序号 名称 规格型号 数量 质量验证 下次检验日期 表号： 编号： 存放位置 备注
填 写、使 用 说 明
（1）质量验证填写“合格”或“不合格”。 （2）有效期：填写下一次应检验、试验日期。
安全工器具及设施发放登记台账
单位名称： 领取日期 名 称 规 格 数量 质量验证 领取单位 表号： 编号： 领取人 发放人
安全工器具检查试验登记台账
单位名称： 名 称 型号规格 数周 期 检 查 试 验 表号： 编号：
量 日期 地点 检试方法 检试数 合格率 不合格品处理 下次检验日期 试验 负责人 填写人： 填表日期：
专项应急预案演练记录
单位名称： 预案名称 演练类型 总 指 挥 参演单位 演练目的、内容： 演练实施情况记录（可另附详细记录） 预案演练效果评价 存在问题及改进措施 起止时间 演练地点 参加人数 表号： 编号：
备注： 填写人： 填表日期： 职工体检登记台账
单位名称： 序号 姓 名 性别 年龄 职务/工种 体检医院 体检 结果 体检 日期 体检 事由 表号： 编号： 体检卡 存放地点 备注
填写人： 填表日期：
分包单位安全资质审查表
单位名称： 分包单位名称 分包单位地址 营业执照注册号 安全生产许可证编号 资质证书编号 施工资质等级 是否有施工单位资质 审查合格证明 联系电话 表号： 编号： 有效期至 年 月 日 有效期至 年 月 日 资质年检情况 是否有中标通知书 法人代表 授权委托人 是否有授权 委托证书 安全负责人 项目负责人 特种作业人员证件 是否有效 技术负责人 安全管理人员是否 具有资格证 参加本工程施工人数： 人（其中特种作业人员： 人） 安全装备情况 施工机械情况 近三年安全施工记录： 项目部部门审查意见： 安全管理制度： 个
项目经理批准意见： 填写人： 注 相应证书、证件复印件应附后。
填表日期： 未遂事故登记表
单位名称： 发生未遂事故单位 发生地点 未遂事故简单经过： 原因分析： 处理意见： 发生时间 避免事故发生人 表号： 编号：
防范措施： 填写人： 填写时间： 年 月 日 安全活动日记录
单位名称： 主持人 记录人 应参加人数 实参加人数 时间 地点 缺席人员名单： 表号： 编号： 年 月 日 时至 时
活动内容： 问题反馈及落实措施： 批复意见： 安全罚款通知单
单位名称：
表号： 编号：
被处罚单位 检查时间 罚款事由： 经_____________________________检查，发现违反： 因上述原因，根据《_______________________________》的规定，对你单位罚款总计____________元，按有关规定将所罚款项交公司、分公司（项目部）财务部门办理。 受罚单位负责人 被处罚人（签字） 罚款单签发人
（1）本单一式三份，一份送被检查单位，一份送经营和财务部门负责办理，一份留存 备 注 （2）对被处罚人拒绝在整改通知单上签字的，应在整改通知单的相关栏目中注明情况 （3）对分包单位的罚款应从安全文明施工保证金中予以扣除
安全整改通知单
施工项目部名称： 主送： 存在问题的单位及地点： 检查发现时间： 年 月 日 时 存在问题及处理意见： 编号：
安全专业人员（签字）： 被通知单位（或部门、施工队）领导（签字）： 注 隐患照片附后，一页不够可多页。 安全检查整改报告及复检单
施工项目部名称：
编号：
对存在问题的整改结果： 被检查单位（或部门、施工队）：_________ 负责人（签字）：_______________________ 申请复检日期：________________________
整改验证结果及意见： 注 留存整改后照片作为附件，一页不够可多页。 整改验证人（签字）：___________________ 复检确认日期：________________________ 危险源辨识、风险评价和风险控制措施表
项目部名称： 施工阶段： 作业条件危险性评价 作业项目 危险源 时态 状态 L E C D 风险 级别 风险控制措施 编号：
辨识评审人： 审核人： 批准人： 编制日期 年 月 日 注 风险值D及风险级别：D＜20，1级；D：20—69，2级；D：70—160，3级；D：161—320，4级；D：＞
320，5级。3～5级为重大职业健康安全风险。
月安全信息报表
项目部名称： 工程名称 建设单位 工程规模 监理单位 工程地点/联络方承包范围 式（传真电话和电子邮箱号） 合同工期 项目经理/ 联系方式 专职安全员/ 联系方式 记录编号：
当前主要形象进度 安全生产数据 统计 天数 现场员 工人数 是否事故（如发生，请同时 填报事故报表） 查处违章类型及人次：作业违章_____人次；文明施工违章_____次；指挥违章_____次
序号 分包 单位 当月 安全 活动 情况 简述 及存 在的 安全 问题 分包单位 名称 作业内容及工程量 现场人数 下月 安全 防范 及重 点管 理工 作 填表人：_________ 注 每月25日前上报所属公司本部、监理项目部。一页不够可多页。
报表日期：_________年____月____日
施工安全措施补助费使用计划表
项目部名称： 序号 项 目 单位 单价 （元） 数量 计划使用经费 （元） 备注 1 2 电源箱（一级） 套
小计 编制人： 批准人： 编制日期： 年 月 日
文明施工措施费使用计划
项目部名称： 序号 1 项 目 硬围栏 单位 m 单价 数量 计划使用经费 备注
2 小计 编制人： 批准人： 编制日期： 年 月 日
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