企业名称 组织机构 代 码 住 所 姓名 身份证号 联系电话 营业执照 注册号 成立日期 营业期限 注册资本 邮 编 传真 电子邮件 经营方式 经营场所 联系人 库房地址 经营范围 人员情况 法定代表人 企业负责人 质量负责人 企业人员 情 况 经营场所 情 况 人员总数（人） 建筑面积（㎡) 姓名 联系电话 邮 编 身份证号 质量管理人员（人） 经营面积（㎡) 职务 学历 职称 售后服务人员（人） 库房面积（㎡) 专业技术人员（人） 冷藏库面积（㎡) 经营场所及 仓储条件 经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等） 仓储条件（包括面积、 环境控制、设施设备等） 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填 表 说 明
一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
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二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。
三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。 四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。
附件5
第二类医疗器械经营备案材料要求
1.第二类医疗器械经营备案表； 2.企业营业执照复印件；
3.企业法定代表人或者负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件；
4.企业组织机构与部门设置说明；
5.企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；
6.企业经营设施和设备目录；
7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录； 8.经办人授权证明； 9.其他证明材料。
备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。
第二类医疗器械经营备案凭证
备案号：XX食药监械经营备XXXXXXXX号
企业名称 住 所 — 1 —
经营场所 库房地址 法定代表人 企业负责人 经营范围 备案部门（公章） 备案日期： 年 月 日
医疗器械二类经营经营备案核查核准表
备 案 事 材料形式审查符合要求，建议给予请在此填入您项 审 查 情 况 的公司名称二类医疗器械经营备案，范围见医疗器械经营备案凭证表。 — 2 —
承办人 形式审查符合要求，建议给予备案。 意见 承办科室负责 人备案意见 分管局领导 备案核准意见
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