建设工程质量监督档案
（样表）
工程名称：建设单位：勘察单位：设计单位：施工单位：监理单位：检测机构：图审机构：监督单位：
项目监督工程师： 审核： 监督注册编号：
保存年限：
山东省建设工程质量监督总站制
年 月 日
分类序号
123456
监督注册手续
目 录
建设工程质量监督注册申请表工程概况表
建设单位质量责任制度报告表勘察单位质量责任制度报告表设计单位质量责任制度报告表监理单位质量保证体系报告表施工单位质量保证体系报告表检测机构质量责任制度报告表房屋建筑和市政基础设施工程见证
取样和送检人员资格审查表单位工程分包单位情况汇总表各责任主体管理人员变动情况备案表
建设工程质量监督注册登记表
编号LZJ01LZJ02LZJ03-01LZJ03-02LZJ03-03LZJ03-04LZJ03-05LZJ03-06LZJ04-01LZJ04-02LZJ05LZJ06
页次4678910111213 1415 16
7891011121314
监督计划
山东省建设工程质量监督登记LZJ07/LZJ07-17~19 01证书
建设工程质量监督计划LZJ08-0120 建设工程质量监督计划（续）建设工程质量监督交底记录建设工程质量监督（巡查）记录
LZJ08-02LZJ09LZJ10
21 2223
151617
1819
地基基础（主体）结构工程质量
监督抽查记录表
住宅工程质量通病防治检查表住宅工程质量分户验收抽查记录表
混凝土、砂浆强度监督抽测情况记录表
钢筋数量位置、混凝土保护层厚度、
现浇楼板厚度监督抽测记录表
LZJ10-01LZJ10-02LZJ10-03LZJ11-01
24 25 26 27
2021
监督 巡查、检查 22资料
23242526
LZJ11-02LZJ12LZJ13LZJ14LZJ15
28 29 30 31 32
建设工程不良质量行为记录建设工程质量整改（隐患）通知书
建设工程质量整改复查意见建设工程质量整改报告
分类序号 27目 录
建设工程质量局部暂停施工通知书
建设工程复工申请表
编号LZJ16LZJ17LZJ18LZJ19LZJ20LZJ21LZJ21-01LZJ21-02
页次333435363738 39 40
监督 28巡
查、
检查 29资料30
3132
建设工程质量复工通知书建设工程质量事故报告监督执法行政处罚建议书建设工程竣工验收监督通知书
33 建设工程竣工验收人员组成名单34 工程竣工验收方案竣工验收监督资料
353637383940
工程质量监督报告
41424344
建设工程竣工验收记录表建设工程竣工验收监督记录表工程质量控制资料检查记录重新申请竣工备案（组织竣工验收）通知书
建设工程质量监督报告工程概况及监督工作概况表（一）
工程概况及监督工作概况表（二）
工程概况及监督工作概况表（三）
工程概况及监督工作概况表（四）备考表
LZJ22/LZJ22-01、02、03、41~45
04
LZJ23
46
LZJ23-01、
47~49 02、03LZJ24LZJ25LZJ25-01LZJ25-02LZJ25-03LZJ25-04LZJ26
5051 5253545556
其他资料
45
其他与监督工作相关的图片、影音、
文字等重要文件资料
备注
LZJ01
建设工程质量监督
注册申请表
工 程 名 称 _______________________
监督注册编号
_______________________
注 册 日 期 _______________________
山东省建设工程质量监督总站监制
填 写 说 明
1、 本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前，向监督机构申请工
程质量监督注册时填写，是工程资料的重要组成部分。
二、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、质
监站各一份。
三、填写本表时应内容正确、书写规范、字迹清晰，表内子项应填写齐全，对于工程未涉及的子项应填写“无”。
四、工程概况中，“基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基础、桩基等；有关单位的“资质等级及证书编号”填写资质等级和证书编号；有关人员的“资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书编号。
五、本表填写完毕后，还应同时提交以下资料：1、工程规划许可证；2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书；3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监资格证书；4、施工图设计文件及审查报告、合格书；5、工程地质勘察报告； 6、其他规定需要的文件资料。
六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明。
七、监督注册编号由监督机构统一组织填写。
LZJ02
工程名称工程地点
工 程 概
预算造价建筑面积
万元 ㎡
工程类别
□1.新建；□２.扩建；□３.改建；
□４.装修；口5.其他
结构类型
况
基础类型计划开工时间
年 月 日
层数计划竣工时间
资质等级
资格级别证书编号
联系电话
资质等级
资格级别证书编号
联系电话
资质等级
资格级别证书编号
联系电话
资质等级
资格级别证书编号
联系电话
年 月 日
办理监督手续时工程形象进度单位全称项目经理单位全称
监理单位
总监理工程师单位全称
勘察单位
项目负责人单位全称
设计单位
项目负责人单位全称法人代表
联系电话
施工单位
检测单位
建设单位：（全称）
地址：
法定代表人： 联系电话：
项目负责人： 联系电话：
建设单位（公章）
年 月 日
工程概况表
LZJ03-01
建设单位质量责任制度报告表
工程名称建设单位资质等级证书编号
职 姓 名务项目负责人项目技术质量负责人
法人代表
资格级别（或职称）
证书编号联系方式
见证员
质量责任制度
建设单位（公章）：
项目负责人：
年 月 日
LZJ03-02
勘察单位质量责任制度报告表
工程名称勘察单位资质等级证书编号
职 姓 名务项目负责人技术负责人
法人代表
资格级别（或职称）
证书编号联系方式
质量责任制度
勘察单位（公章）：
项目负责人：
年 月 日
LZJ03-03
设计单位质量责任制度报告表
工程名称设计单位资质等级证书编号
职 姓 名务项目设计负责人规划专业设计负责人建筑专业设计负责人结构专业设计
法人代表
资格级别
证书编号
（或职称）
联系方式
负责人电气专业设计负责人给排水专业设计负责人暖通空调专业设计负责人（其他专业）质量责任制度
设计单位（公章）：
项目负责人：
年 月 日
LZJ03-04
监理单位质量保证体系报告表
工程名称监理单位资质等级证书编号
职 姓 名务项目总监理工程师监理工程师见证员质量保
法人代表
资格级别（或职称）
证书编号联系方式
证体系
监理单位（公章）：
项目总监理工程师：
年 月 日
LZJ03-05
施工单位质量保证体系报告表
工程名称施工单位资质等级证书编号
职 姓 名务项目经理技术负责人专职质检员取样员
法人代表
资格级别（或职称）
证书编号
联系方式
质量保证体系情况
施工单位（公章）：
项目经理：
年 月 日
LZJ03-06
检测机构质量责任制度报告表
工程名称检测机构资质等级证书编号计量认证证书编号
职 姓 名务技术
资格级别（或职称）
法人代表
证书编号联系方式
负责人
质量责任制度
检测机构（公章）：
技术负责人：
年 月 日
LZJ04-01
房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员
工程名称
建筑面积2
m建设单位施工单位监理单位
结构形式
层数
检测机构
计量认证证书编号
资质等级证书编号
项目负责人签施工单位取样人员
姓 名
职 称上岗证编号字:
(公
章)
建设(监理)单位见证人员监督机构审查情况备 注
姓 名
职 称上岗证编号项目负责人(总
监)
签字:
(公
章)
项目质量监督工程师:
年 月 日
资 格 审 查 表
注：本表一式五份，监督、检测、建设、施工、监理单位各一份。
LZJ04-02
单位工程分包单位情况汇总表
工程名称建设单位勘察单位施工单位
序号
开工日期监理单位设计单位工程概况
项目负责人
分包工程名称
分包单位名称
分包施工质量资格控制资料
结 论
123456789
检查结论： 施工单位（总包）负责人： 总监理工程师：
建设单位项目负责人：说明：1、分包资格中包括资质证明（备案证明）和分包合同；2、施工质量控制资料包括质量保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或成品检测报告及其它。
LZJ05
各责任主体管理人员变动情况备案表
工程名称： 人员变动单位名称：（盖章）
人员变动单位 填报时间资质证书编号变动前人员姓名人员变动原因变动后人员姓名资格级别证书编号
职务
资格级别证书编号
以下为变动后人员信息
职务
联系电话
工程建设单位
意见
单位（盖章）
年 月 日
上级主管部门
意见
单位（盖章）
年 月 日
注：本表由建设单位负责填写。当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应在7日内将有关情况报与监督部门备案。
LZJ06
建设工程质量监督注册登记表
工程名称建设单位监督注册编号
审查项目注册申请表工程规划许可证施工中标通知书施工合同施工单位资质证
书项目经理资格证
书监理中标通知书监理合同监理单位资质证
书总监理工程师资
分配科室资料审查情况
提交资料审查情况编 号
备 注
格书施工图设计文件审查意见及合格
书其他文件资料审查意见：
质量监督机构（公
章）：
审查人员（签字）：
年
月 日
证书编号：
山东省建设工程
质量监督登记证书
（正本）
山东省建设工程质量监督总站监制
LZJ07
山东省建设工程质量监督登记证书
监督注册编号： ：经审核，你单位报监时提交的 项目的文件和资料符合规定，同意办理工程质量监
督手续，并依据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）的规定对其实施政府质量监督管理。
特发此证
发证单位
年 月 日
LZJ07-01
建设单位工程名称工程地点建筑面积（m2）结构类型勘察单位
造价（万元）层数项目负
设计单位施工单位监理单位图审机构合同开工日
期
责人项目负责人项目经理总监理工程师
合同竣工日期
备注
注意事项：
一、本证应放置施工现场，作为办理工程质量监督手续的凭证。
二、未经发证单位许可，本证的各项内容不得变更。
三、建设行政主管部门可以对本证进行查验。四、凡未取得此证擅自施工的属违法建设，将按《建
设工程质量管理条例》的规定进行处罚。
五、本证书一式两份，正、副本各一份。涂改、伪造
本证，将依法追究法律责任。
LZJ08-01
工程质量监督计划工程名称
结构形式
建筑 面积（m2）
地下室
层 数
结构形式
层数 资 质
面 积（m2）
开工日期
竣工日期
建 设 工 程 责 任 主 体 及 有 关 机
构建设（开发单位）施工单位监理单位设计单位勘察单位检测机构
项 目 负 责 人
工程主要特点及监督难点
专项治理
内容
LZJ08-02
工程质量监督计划（续）
监督内容监督方式巡查安排
《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》（住建部2010年5号令）第五条（具体制定计划时应为具体内容）
以巡查为主，定点检查为辅（可填具体内容）地基与基础主体结构装饰及安装工程地基与基础主体结构样板间竣前抽检竣工验收监 督 人 员
不少于 次不少于 次不少于 次按设计要求全部完成按设计要求全部完成
完成样板间所有工作内容（含安装）完成设计要求和合同约定全部内容
按设计要求和合同约定全部完成并符合竣工验收条件
姓 名
资格级别（或职称）
专 业
定点检查安排
项目质量监督工程师项目质量监督员辅助监督人员备 注
制定人： 制定时间： 年 月 日 审核人：
审批人： 审批时间： 年 月 日
LZJ09
建设工程质量监督交底记录
日期： 年 月 日
工程名称交底地点
监督注册编
号交底人
接 受 交 底 人
主要人员签字
单位名称
建设单位监理单位施工单位(总包)施工单位
职 务
联系电话
交 底内 容
备注
LZJ10
建设工程质量监督（巡查）记录
年 月 日 星期 天气：
工程名称施工单位
工程质量控制资料检查情况各方主体质量行为检查情况工程实体质量检查情况
形象进度
工程质量监督检查记录
监督意见参加检查人员
建设单位施工单位监理单位勘察单位设计单位
质量监督工程师：
LZJ10-01
地基基础（主体）结构工程质量监督抽查记录表
工程名称工程概况
监督抽查时
间
地基 处理层数
年 月 日地下室 面积 M2建筑面积
M2
基础类型结构类型工程质量控制资料检查情况各方主体质量行为检查情况
工程质量监督检查情况
工程实体质量检查情况
建设单位参加验收人员
监理单位施工单位勘察单位设计单位监督意见
员：
项目质量监督工程师： 监督
LZJ10-02
住宅工程质量通病防治检查表
工程名称建设单位监理单位
检查内容
建设单位严格履行法定建设程序；开工下达专项治理任务书；审批专项治治理方案；健全管理机构、解决问题、检查验收。
设计单位设计内容全面，深度符合要求；做好设计及技术措施交底。
图审机构应将质量通病防治设计列入审查重点内容，质量通病防治做法方面的重大设计变更，应经图审机构审核批准后实施。
施工单位成立专项治理领导小组，编制专项治理方案；严格执行技术方案及治理措施加强过程控制及验收；工程完工后提出专项治理自评报告。
监理单位《监理规划》、《监理实施细则》有通病防治内容，审查《防治方案及施工措施》；加强旁站、巡视和平行检验；工程完工后
检查时间
施工单位
设计单位
检查情况
质量行为检查内容
提出专项治理评估报告。
实体质量检查内容建设单位施工单位监督意见
渗漏裂缝水暖
电气
参加检查人员
监理单位勘察、设计单位
监督工程师：
年 月 日
注：各地市质量监督机构可根据当地情况完善检查内容。
LZJ10-03
住宅工程质量分户验收抽查记录表
工程名称建设单位施工单位总户数应抽查数量
监督抽查时间监理单位物业单位层 数
总户数的10%且不少于3户（其中底层、顶层必查）共抽查 户，分别为：
实际抽查户数
抽查情况
要求各方责任主体立即组织有关人员根据本次抽查情况对全部房间进行检查，并对存在的问题进行整改。
检查人：
年
月 日
建设单位
监理单位
施工单位
注：各地市质量监督机构可根据当地情况确定检查数量。
LZJ11-01
混凝土、砂浆强度监督抽测情况记录表（样表）
工程名称施工单位抽测部位强度等级 混 凝 土 强 度
抽测值
结构类型抽测时间
结论 结论
平均值碳化深度测区强度
抽测部位强度等级 砂 浆 强 度
抽测值
平均值碳化深度测区强度
抽测结论
抽测人员
年 月 日
注：各地市质量监督机构可根据当地情况完善抽测内容。
LZJ11-02
钢筋数量位置、混凝土保护层厚度、现浇楼板厚度
监督抽测记录表（样表）
工程名称施工单位钢抽测部
位筋
数 量 位
置 混凝土保护 层厚度现浇楼板厚度其他
结构类型抽测时间
抽 测 值
设计要求
结 论
抽测部位
设计要求
抽 测 值
结 论
抽测部位
设计要求
抽 测 值
结 论
抽测结论 抽测人员年 月 日
注：各地市质量监督机构可根据当地情况完善抽测内容。
LZJ12
建设工程不良质量行为记录
编号：
： 经查实，你单位/个人存在下列不良质量行为：
现责令整改。
上述行为将按照住建部《建设工程质量责任主体和有关机构不良记录管理办法》（建质[2003]113号）规定记入单位/个
人信用档案。
签收人： 电话： 签收时间： 检查人员：
（公章）
年 月 日
LZJ13
建设工程质量整改（隐患）通知书
XXXX-XXXX号
（建设单位）：（施工单位）：
（监理单位）：
你们单位建设、施工、监理的×××××××× 存在以下质量问题：
责令各方责任主体建立健全并落实质量责任制，加强施工过程质量控制，确保工程结构安全，并按××××××规定进行处理（鉴定），将处理（鉴定）、整改结果请于 日内报监督站备查。
签发人：（项目监督工程师）
监督注册编号：
×××××工程质量监督
站（公章）
年 月 日通知单接受人签字:
注:本单一式四份，建设、监理、施工和监督站各执一份。
LZJ14
建设工程质量整改复查意见
（建设单位）：（施工单位）：（监理单位）：
我站于 年 月 日在工程质量监督抽查中对你们单位建设、施工、监理的 工程存在的问题下达了XXXX-XXXX号整改通知书，经复查，提出如下意见：
复查人员： （项目质
量监督工程师）
年 月 日
LZJ15
建设工程质量整改报告
监督机构名称 ：根据你单位 年 月 日发出的编号 《建设工程质量整改（隐患）通知书》的要求，对 工程存在的问题现已整改完毕，特此报告。
整改情况简述：
（可另加附页） 附：有关整改资料 份。建设单位项目负责人： 总监理工程师： 施工单位项目负责人：
建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）
年 月 日 年 月 日 年 月 日
注：本报告后责任单位必须附有关质量整改资料。填写说明：
1、“整改情况简述”：应针对《建设工程质量整改（隐患）通知书》内提出的整改意见，逐条写出对应的整改意见；
2、对质量问题的处理必须有处理方案及处理完毕的监理确认意见，并作为附件；3、涉及到实体质量内容的需经总监理工程师（建设单位项目负责人）签字认可；4、涉及行为质量内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖单位公章。
LZJ16
建设工程质量局部暂停施工通知书
编号： 监督注册编号： ：
你单位 的 工程, 经我站 年 月 日监督检查，发现存在以下较严重质量问题：
违反了 第 条规定，以上问题有可能危及结构安全或环境质量，现责令你单位对该部位暂停施工，停工时间从 年 月 日开始。
以上问题需在 日内整改完毕，并将整改结果报告和复工申请报我站现场复查，符合相关规定后，由我站签发复工通知书后方可复工。
检查人员： 分管领导意见：
站长审批意见：
（公章）
年 月 日签收人员： 电话： 签收时间： 年 月 日注：1、责任单位对质监站提出的问题进行整改后，应报送《建设工程质量整改结果报告》和《建设工程复工申请报告》，质监站下达《建设工程复工通知书》后方可复工。2、 本通知书一式四份，建设、监理、施工、质监站各一份。
LZJ17
建设工程复工申请表
工程名称： 致： 我方收到编号为 的工程质量局部停工通知书后，已按要求完成了整改工作，经检查已具备复工条件，请核查并签发复工指令。详细整改情况： 责任单位：（公章）负责人： 年 月 日监理单位复核意见： （公章） 负责人： 年 月 日 建设单位复核意见： （公章） 负责人： 年 月 日LZJ18建设工程质量复工通知书
我站于 年 月 日在工程质量监督抽查过程中对你单位 工程存在的问题下达了 号局部停工通知书，经复查，提出如下意见： （公章） 复查人员： 年 月 日 分管领导审批意见： 年 月 日 站长审批意见： 年 月 日 LZJ19
建设工程质量事故报告
工程名称建设单位监理单位事故发生时间及部位经济损失事故情况及主要原因采取的措施及事故控制情况备 注
施工单位工程地点事故类型伤亡人数
事故等级按特别重大、重大、较大、一般事故分级处理，并按照建设部《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程质量管理条例》和《关于做好房屋建筑和市政基础设施工程质量事故报告和调查处理工作的通知》的相关规定进行处罚。
LZJ20
质量监督执法行政处罚建议书
：
由我站监督的 工程，在监督执法检查中发现存在以下严重问题：
根据以上事实，建议建设行政主管部门依
据有关法律法规对责任
单位 予以相应处罚。
此报告
项目监督工程师签
字：
分管站长签字： 站 长 签 字： 年 月 日附：相关资料
LZJ21
建设工程竣工验收监督通知书
（建设（筑）工程质量监督站）：
我单位建设的 工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足住房和城乡建设部2号部令《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收规定》的要求。现拟定于 年 月 日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督。
附：建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。
(公章)：
建设单位年 月
日
注：1、由建设单位填写，质监站存档
2、正常情况下，勘察单位参加竣工验收。
LZJ21-01
建设工程竣工验收人员组成名单
项目组长副组长
姓名
单位名称
资格级别（或职称）
专业
职务
备注
成员
注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。
2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任。各责任主体（项目）负责人必须参加竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。
LZJ21-02
工程竣工验收方案
工程名称工程地址
建设性质
开工日期结构形式工程竣工报告报
审情况
竣工日期层数监理评估报告报
审情况
一、验收时间： 年 月 日二、验收地点：
三、验收人员组成：见上表。
四、验收内容及及执行验收规范：按现行国家验收规范和设计要求验收，着重内外装饰、屋面、水、电、暖卫等。五、验收程序：
（一）建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和工程建设各环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。各单位对汇报内容有没有需提的问题。
（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位确认工程档案资料完备情况。
（三）实地查验工程实体质量。根据现行国家工程验收标准对土建、安装及装修工程质量进行观感检查。
（四）建设、勘察、设计、施工、监理等单位根据现行国家工程验收标准，综合本工程施工过程中地基、基础、主体等工程质量情况对工程施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出总体评价，讨论本工程是否达到工程质量合格标准，能否交付使用。
（五）形成工程验收意见，验收组人员签字认可。（六）质量监督站人员对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收规范等情况进行监督，对符合要求者予以认可，发现有违反建设工程质量管理规定行为的，责令改正。
（七）建设单位总结发言。（八）其他。（可加附页）
（参与验收的建设、勘察、设计、施工、监理等单位不能形成一致意见时，应报质量监督站进行协调，待意见一致
后，重新组织工程竣工验收。）
注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。情况复杂的工程，建设单位应另制定详细验收方案附后。
2、填表内容应包括：验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准。
LZJ22
建设工程竣工验收记录表
建设单位：
工程名称：
竣工验收时间：
LZJ22-01
工程名称工程地址
结构类型
建筑面积施工单位名 称
M2
层数
资质等级
勘察单位名 称设计单位名 称监理单位名 称
资质等级资质等级资质等级工程竣工时 间施工许可证编号
工程开工时 间
年 月 日年 月 日
规划许可证编号
工程造价工程概况：
LZJ22-02
竣工验收程序：建设单位收到施工单位提交的工程竣工验收申请报告后，于 年 月 日组织勘察、设计、施工、监理等单位及有关专家组成验收小组，制定了验收方案，对工程进行了竣工验收，验收过程中， 建设工程质量监督站对工程竣工验收实施了监督。竣工验收内容：验收人员听取和审阅了建设、设计、勘察、施工、监理单位的工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况及工程档案资料，对工程质量进行实地检查。竣工验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位人员及有关专家成立了验收组。 任组长， 任副组长， 为验收组成员，制定了验收方案，对工程进行验收。竣工验收标准：现行国家有关工程建设的法律、法规、规范、标准及有关规定。结构安全及使用功能检查情况：工程档案资料检查情况：观感检查情况：LZJ22-03
建设单位对工程质量的评价：
单位（项目）负责人签字： （公章）
月 日
勘察单位对工程质量的评价：
单位（项目）负责人签字： （公章）
月 日
设计单位对工程质量的评价：
单位（项目）负责人签字： （公章）
月 日
施工单位对工程质量的评价：
单位（项目）负责人签字： （公章）
月 日
监理单位对工程质量的评价：
单位（项目）负责人签字： （公章）
月 日
工程竣工验收的意见：
该工程经建设单位组织设计、施工、监理单位组成的验收组共同检查，认为满足设计要求，符合国家规范及标准要求。
质量等级：
工程竣工验收结论：符合质量标准，备案后同意使用。
LZJ22-04
工程竣工验收组成员名单
年 月 日
项目组长副组长
姓 名
工作单位
资格级别（或职称）
职 务
本人签字
验收组成员
建设单位（公章）：
注：组长应由建设单位项目负责人担任。各责任主体（项目）负责人必须参加，有关人员在现场签字，
建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责。质量等级：合格（由验收组下结论，验收组长填写）
LZJ23
建设工程竣工验收监督记录表
工程名称工程概况
验收监督时
间
年 月
日
层数基础类型
建筑面积结构类型
验收人员组成及验收方案制
工程质量监督检查情况
定情况工程合同履约及建设各环节执行法律、法规和标准汇报情况工程质量控制资料情况工程实体质量情况建设单位监理单位施工单位勘察单位设计单位
参加验收人员
监督意见
项目质量监督工程师：
LZJ23-01
工程质量控制资料检查记录
工程名称： 施工单位：
检查
项目
检查人
资料文件名称
1、图纸会审、设计变更、洽商记录2、工程定位测量、放线记录
钢筋合格证 份， 钢筋试验报告 份焊条合格证 份， 钢筋焊接报告 份砖合格证 份， 砖试验报告 份
3、原材料合格证及试验报告
砂试验报告 份， 石试验报告 份水泥合格证 份， 水泥试验报告 份 防水合格证 份， 防水试验报告 份保温合格证 份， 保温试验报告 份 面砖合格证 份， 面砖试验报告 份其他合格证 份， 其他试验报告 份混凝土配合比 份 混凝土试验报告 份
4、施工试验报告
砂浆配合比 份 砂浆试验报告 份门窗检测报告 份 土壤试验 份桩基检测报告 份 埋件拉拔试验 份 空气检测报告 份
地基验槽 （ ）， 土方 （ ）， 钢筋 （
情况（签字）
）
建筑结构
外墙保温 （ ）， 楼地面 （ ）， 抹灰
5、隐蔽工程验收记录
（ ）
门窗 （ ）， 吊顶 （ ）， 轻质隔墙 （ ）
饰面板(砖) （ ）， 屋面 （ ）， 其他 （ ）
地基钎探 （ ）， 沉降观测 （ ）， 班组自检 （ ）
构件吊装 （ ）， 混凝土施工 （ ）， 浇灌
6、施工记录
申请 （ ）
拆模申请 （ ）， 混凝土开盘鉴定 （
）
通风道垃圾道 （ ）， 防水试水(屋面、厕厨) （ ）
7、预制构件、商品混凝土合格证
8、基础、主体结构抽检记录（混凝土、砂浆回弹报告）9、分项、分部质量验收记录
10、建筑节能分项工程：墙体、幕墙、门窗、屋面及地面等节能工程质量验收记录
LZJ23-02
工程质量控制资料检查记录
工程名称： 施工单位：
项目资料文件名称
1、图纸会审、设计变更、洽商记录2、材料、配件出厂合格证及进场检验报告
水汽压试验记录： 给水 （ ）， 暖气
3、管道、设备强度试验、严密性试验记录
（ ）
阀门（清洗）试验：给排水 （ ）， 采暖
检查情况检查人（签字）
（ ）
卫生器具满水 （ ）， 非承压容器满水试验(水箱)（ ）
室内管道灌水试验记录： 排水 （ ）， 雨水 （ ）
暖卫
4、系统清洗、灌水、通水、通球试验
（ ），
）， 卫生器具 （ ）
管道通水试验：给水 和通水 （ ）
排水
（
排水管道通球 （ ）， 室外排水管道灌水管道冲洗：给水 （ ）， 采暖 （ ），消火栓 （ ）
地漏及地面清扫口排水试验 （ ）配管隐蔽：给水 （ ）， 排水 （
）
5、隐蔽工程验收记录
采暖 （ ）， 雨水 （
）
管道保温：采暖 （ ）， 给排水 （
）
施工日志 （ ）， 技术交底 （ ）， 工
6、施工记录
序交接 （ ）
室内消火栓试射 （ ）， 采暖系统调试
（ ）
7、分项、分部工程验收记录1、图纸会审、设计变更、洽商记录2、材料、配件出厂合格证及进场检验报告
漏电保护器检测 （ ）， 照明通电运行 （ ），
3、设备调试记录
照明全负荷运行 （ ）， 大型灯具过载 （ ）
等电位联结测试 （ ），
4、绝缘、接地电阻测试记录
绝缘电阻测试 （ ）， 接地电阻测试 （ ）
结构内导管埋设 （ ）， 避雷装置 （ 电气
），
电气接地装置 （ ）， 等电位联结 （ 5、隐蔽工程验收记录
）
金属门窗、幕墙与避雷装置联结 （
）
吊顶内导管敷设 （ ）， 电缆埋设 （ ）
技术交底 （ ）， 施工日志 （
6、施工记录
）
工序交接 （ ） 避雷拉力测试 （
）
7、分项、分部工程验收记录
结论：能形成有关资料，主要质量控制资料已具备。
项目质量监督工程师： 年 月 日
LZJ23-03
工程质量控制资料检查记录
工程名称： 施工单位：
项目
资料文件名称
1、图纸会审、设计变更、洽商记录2、物资进场报验、验收记录
3、原材料、构配件等出厂合格证及进场检（试）验报告4、施工试验、检测报告及见证记录5、隐蔽工程验收记录
幕墙
6、施工记录
7、技术交底、施工日志8、工程质量检验记录9、预检工程记录
10、班组自检、互检、交接检记录11、工程质量事故及调查处理资料12、新材料、新工艺施工记录1、图纸会审、设计变更、洽商记录2、施工测量记录
3、原材料、构配件等出厂合格证及进场检（试）验报告4、施工试验、检测报告及见证记录5、隐蔽工程验收记录
钢结构
6、施工记录
7、技术交底、施工日志8、工程质量检验记录
检查情况
检查人（签字）
9、班组自检、互检、交接检记录10、工程质量事故及调查处理资料11、新材料、新工艺施工记录
结论：
项目质量监督工程师：
年 月 日
LZJ24
重新申请竣工备案（组织竣工验收）通知书
建设单位 ：根据国务院《建设工程质量管理条例》、建设部《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案管理暂行办法》，经对你单位申报的 工程的竣工验收备案资料（工程竣工验收条件）进行审查，由
于 原因，不符合竣工验收备案（竣工验收）条件，请重新申请竣工验收备案（组织竣工验收）。
被通知单位签字： 年 月 日
工程质量监督站（公章）
年月 日
本表一式两份，建设单位、质监站各一份。
LZJ25
建设工程质量监督报告
（样表）
工程项目名称：
监督工程登记号：质量监督单位：
项目质量监督工程师：
年 月 日
LZJ25-01
工程概况及监督工作概况表（一）
填表时间： 年 月 日
工程名称建筑面积（工程规模）开工时间规划许可证号
参建单位名称
工程概况
建设单位勘察单位设计单位
工程造价
M2
结构类型竣工验收时间施工许可证号法人代表姓名
项目负责人姓名
层数
联系电话
施工单位
监理单位
检测机构
监督起止时间工程质量监督概况
监督形式参与监督主要人员项目质量监督工程师项目质量监督员
监督注册编号
抽（巡）查、重点监
督
姓名
监督机构负责人
专业
资格级别（或职称）
注：监督形式分为抽（巡）查、重点监督两种；已实施行政处罚的附行
政处罚书。
LZJ25-02
工程概况及监督工作概况表（二）
建设单位质量行为记录情况：
1、 施工前办理了规划许可、质量监督注册、施工图设计文件
审查、施工许可手续；2、 按规定委托了监理单位；3、 按规定组织了工程质量验收；
4、 按规定组织了图纸会审、设计交底。
责任主体及有关机构质量行为的监督情况
勘察、设计单位质量行为记录情况：
1、 按规定参加了地基验槽、基础、主体及竣工验收；2、 对影响结构安全的变更出具了《设计变更通知书》；
施工单位质量行为记录情况：
1、 单位资质、项目经理部管理人员资格符合要求，主要专业
工种操作人员有上岗资格；2、 分包单位资质符合要求；
3、 分项、分部、单位工程质量的检验评定符合要求；4、 对工程施工中的质量问题已出具整改报告；
监理单位质量行为记录情况：
1、 单位资质、项目监理机构的人员资格符合要求；
2、 按规定实施了见证取样制度；
3、 按规定组织工序、部位的质量验收，按规定参与工程质量
竣工验收；
LZJ25-03
工程概况及监督工作概况表（三）
地基基础过程抽查及重点部位抽测监督检查情况：
1、桩（地）基经有资质的检测机构检测符合设计及规范要求；2、基础砼经有资质的检测机构抽测符合规范要求；
3、经抽查，基础施工中未发现有影响结构安全的质量问题，其他质量问题，各责任主体已出具《建设工程质量整改报告》。主体结构过程抽查及重点部位抽测监督检查情况：
1、主体砼经有资质的检测机构抽测符合规范要求；
工2、经抽查，主体施工中未发现有影响结构安全的质量问题，其
他质量问题，各责任主体已出具《建设工程质量整改报程
告》。实
体装饰装修的监督检查情况：质
量1、 原材料检测、安全和使用功能的重点部位功能性试验资料
已具备；及
有2、 经抽查，未发现质量隐患及重大质量缺陷，其他质量问
题，各责任主体已出具《建设工程质量整改报告》。关
质安装工程的监督检查情况：量
文1、原材料检测、安全和使用功能的重点部位功能性试验资料已
具备；件
2、经抽查，未发现质量隐患及重大质量缺陷，其他质量问题，、
各责任主体已出具《建设工程质量整改报告》。
资
见证取样试验及竣工抽样检测情况：
料检查情况
1、 有关材料、试块、试件按规定进行了见证取样试验；2、 见证取样人员资格及取样、送样程序符合要求。使用功能及室内环境质量监督检查情况：
1、 室内空气质量检测符合要求；
2、 经抽查，未发现有影响使用功能的质量缺陷。质量问题整改和质量事故处理情况：
在监督抽查过程中发现的质量问题，已在建设、监理单位的监督下进行了整改，并向监督站报送了整改报告。工程质量文件、资料监督抽查情况：
能形成有关资料，主要质量控制资料已具备。
LZJ25-04
工程概况及监督工作概况表（四）
对竣工验收组织和程序的评价：
竣工验收监督情
对工程建设强制性标准执行情况评价：
对工程观感质量检查验收的评价：
况
其他：（后续及甩项问题处理情况）
监督结论及备案的建议：
同意到备案机关备案。
项目质量监督工程师（签字）
年 月 日
建设工程质量监督机构审核意见：
监督机构负责人（签字）
（公章） 年 月 日备注：
LZJ26
备 考 表
卷内文件情况说明
整理人： 检查人： 年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容