维普资讯 http://www.cqvip.com 局解手术学杂志 ２００７年第１６卷第３期 １５４ Ｊ Ｒｅ ｏｎａｌ Ａｎａｔ＆Ｏｐｅｌ ｉｖｅ Ｓｕｒｇ，２００７，Ｖｏ１．１鱼 ． 此三角，臀上动脉、静脉、神经出入梨状肌上孔的体表 投影在ＡＣ连线即髂后上棘与大转子连线中、上２／５ 交界向下０～６．８ ｍｍ处，此值较小，对于临床应用来 握。本文认为，在臀三角内侧边中、下２／５交界处垂直 进针到达梨状肌下孔注射给药，即可阻滞坐骨神经。 髋关节部位的疾患需要手术治疗时，根据手术目 说可以忽略，可认为臀上血管神经束出入梨状肌上孔 处的体表投影点在臀三角的外侧边中、上２／５交界处； 臀下动脉、静脉、神经出入梨状肌下孔处的体表投影在 ＢＣ连线即髂后上棘与坐骨结节连线中、下２／５处；坐 骨神经出梨状肌下孔处的体表投影在ＡＢ连线即坐骨 结节与大转子连线中、外３／５处，与李富德等 报道的 不同。以股骨大转子尖向Ｄ点和Ｅ点作直线，所形成 的扇形即为梨状肌的体表投影。 的不同，手术切口人路包括前侧、前外侧、后侧、后外侧 人路等 ｊ。每种切口方式都有各自的优缺点，其中从 髋关节后侧和后外侧做切口时容易损伤坐骨神经和臀 上神经 Ｊ。本文认为从臀三角的外侧份作切口，依次 切开皮肤、皮下组织及深筋膜，顺肌纤维方向钝性分离 臀大肌，再依次显露出臀中肌、梨状肌、上子子肌、闭孔内 肌、下子子肌和股方肌，尽量保留每一块肌肉不予切断， 可避免损伤臀部血管神经束，从而减少手术并发症。 ［参考文献］ ［１］叶平安．应用麻醉学［Ｍ］．西安：陕西科学技术出版社，１９８６．２４６— ２４７． 梨状肌损伤是导致梨状肌综合征的主要原因，梨 状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状 肌肥厚变硬，临床上可在臀三角上２／５区域即Ａ、Ｄ、Ｅ 三点所形成的扇形也就是梨状肌的近似体表投影区摸 ［２］蒋业信．臀三角的实用临床解剖［Ｊ］．中华外科杂志，１９８８，２６（１）： ５０． 到梨状肌呈索状，有助于临床诊断，对其进行药物封闭 治疗或手术剥离时，即可在梨状肌的近似体表投影区 进行。坐骨神经疾患，是临床腰腿疼痛的常见原因之 一［３］蒋业信．臀大肌下间隙的局解特点及其ＩＩ缶床意义［Ｊ］．解剖学杂志， １９８９，１２（３）：２１３． ［４］李富德，孙天恩，马任华，等．臀三角的确定及临床应用研究［Ｊ］．局 解手术学杂志，１９９３．２（２）：１１—１２． 。常在臀三角内侧边稍上方至底边稍内侧的区域出 现压痛，臀三角即可作为坐骨神经疾患的定位诊断参 考标志。临床上行坐骨神经松解术时，可在臀三角底 边中、外３／５处寻找坐骨神经。 目前临床上行坐骨神经阻滞麻醉，大多在坐骨大 ［５］叶［６］徐斌，于光生，苗辉，张华，等．髋关节后侧人路应用解剖［Ｊ］．解剖与 临床，２００６，１１（３）：１４９—１５１． 洪，王金城．人工髋关节置换术所置神经损伤［Ｊ］．中 华骨科杂志，１９９４．１４（５）：２６８—２７０． （编辑：余汇洋） 孔内阻滞注射，而坐骨大孔的体表定位，临床不易掌 气囊导尿管拔出困难原因分析及处理对策 陆 梅 （解放军第９２医院骨二科，福建南平３５３０００） ［关键词］导尿管；拔管 ［中图分类号］Ｒ４７２．９２ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１６７２－５０４２（２００７）０３－０１５４－０１ 气囊导尿管与普通导尿管相比，具有固定方便，不易脱落， 易于清洁，病人感觉舒适等诸多优点，在临床上应用越来越广。 但是在临床使用中由于各种原因出现拔管困难等并发症，增加 了病人的痛苦，现将拔管困难的原因分析及处理对策报告如 下。 ２尿管拔出困难原因分析及对策 ２．１ 尿管拔出困难原因分析 尿管拔出困难原因：①气囊导尿管几乎贯穿导尿管的全 程，管腔极细，直径仅０．０２—０．０３ ｃｍ，如果护理人员在插管过 程中用钳夹导尿管的位置不正确，可导致气管腔折断引起闭 １临床资料 我院２００５年８月至２００７年８月住院患者，其中尿管拔出 塞；导尿管是由橡胶制成，容易老化，致使官腔变形、狭窄，中断 了气囊通道，就无法抽出气囊内的液体或气体，导致导尿管拔 出困难。②在插管过程中或进行膀胱冲洗时，尽量减少钳夹。 折曲气囊导尿管分叉下段的管径，可有效防止管腔闭塞、粘连。 ③尿中可有沉渣、血块或结晶，也可能是导致导尿管通道阻塞 困难患者１０例，男女患者各占５例，留置时间在３—２８ ｄ。 ［收稿日期］２００７－０２－１１［修回日期］２００７－０３－２９ （下转第２０４页） 维普资讯 http://www.cqvip.com 局解手术学杂志２０４ ２００７年第１６卷第３期 Ｊ Ｒｅｇｉｏｎａｌ Ａｎａｔ＆Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｓｕｒｇ， Ｚ！ ： 鱼！ ： 织损伤和器官功能障碍的形成 ，特别是凝血 蛋白酶活化 的受体．１（ＰＡＲ．１）系统在炎症内皮细胞损伤中，通过促炎细胞 因子和粘附分子表达而起着重要作用，提示炎症反应通过炎症 ６ｌ ７． ［６］Ｇａｎｄｏ Ｓ，Ｎａｎｚａｋｉ Ｓ，Ｍｏｒｉｍｏｔｏ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｔｉｓｓｕｅ ｆａｃｔｏｒ ｐａｔｈｗａｙ ｉｎｈｉｂｉ－ ｔｏｒ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｄｏｅｓ ｎｏｔ ｃｏｒｒｅｌａｔｅ ｗｉｔｈ ｔｉｓｓｕｅ ｆａｃｔｏｒ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｉｎ 和凝血途径的相互作用是创伤后ＤＩＣ病人发生ＭＯＤＳ的关键。 ｔｍｕｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００１，２９（２）：２６２—２６６． ３ ＤＩＣ和炎症之间的Ｉ临床研究 由于内皮损伤后多种促炎细胞因子和中性粒细胞激活介 导了ＤＩＣ中凝血和纤溶的紊乱，严重者则涉及到创伤后ＤＩＣ病 人发生ＭＯＤＳ Ｊ。有研究发现凝血和炎症反应的程度与创伤 后ＭＯＤＳ的发生相关” 。ＤＩＣ和炎症的共同作用易于发生 ［７］Ｇａｎｄｏ Ｓ，Ｎａｋａｎｉｓｈｉ Ｙ，Ｔｅｄｏ １．Ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ ａｎｄ ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ－１ ｉｎ ｐｏｓｔｔｒａｕｍａ ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ：Ｒｅｌａ－ ｔｉｏｎｓｈｉｐ ｔｏ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ， １９９５，２３（１１）：１８３５—１８４２． ［８］ＬａＲｏｓａ ＳＰ，Ｏｐａｌ ＳＭ．Ｔｉｓｓｕｅ ｆａｃｔｏｒ ｐａｔｈｗａｙ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ ａｎｄ ａｎｉｔｉｔｈｍｍｂｉｎ ｔｒｉａｌ ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｃｌｉｎ，２００５，２１（３）：４３３—４４８． ［９］Ｇａｎｄｏ Ｓ，Ｎａｎｚａｋｉ Ｓ，Ｍｏｒｉｍｏｔｏ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｓｙｓｔｅｍｉｃ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｉｓｓｕｅ． ｆａｃｔｏｒ ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｐａｔｈｗａｙ ｉｎ ｅｖｏｌｖｉｎｇ ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓ－ ．ＭＯＤＳ并导致创伤病人的预后差 。炎症反应通过凝血酶／ 受体相互作用以正反馈方式扩大和延续下去。来源于ＤＩＣ所 支持的全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）是ＡＲＤＳ、ＭＯＤＳ和创伤后 ｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｒａｕｍａ ａｎｄ ｓｅｐｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ， １９９９，４７（４）：７１９—７２３． ＤＩＣ的病人预后差的主要决定因素。创伤后在ＤＩＣ，ＳＩＲＳ和 ＭＯＤＳ之间存在重要的联系，三者互为因果关系。 ［１０］Ｃｉｃａｌａ Ｃ，Ｃｉｒｉｎｏ Ｇ．￣ｎｋａｇｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ： ａｎ ｕｐｄａｔｅ ｏｎ ｔｈｅ ｍｏｌｅｃｕｌｒ ａｂａｓｉｓ ｏｆｔｈｅ ｃｍｓｓｔｌａｋ［Ｊ］．Ｌｉｆｅ Ｓｃｉ，１９９８， ４结论 创伤是第一步损害，接着就是初期的ＳＩＲＳ。严重的损害本 ６２（２０）：１８１７—１８２４． ［１１］ＴａｙｌｏｒＦＢ Ｊｒ，ＣｈａｎｇＡＣ，ＰｅｅｒＧＴ．ｅｔａ１．ＤＥＧＲ．ｆａｃｔｏｒＸａ ｂｌｏｃｋｓ ｄｉｓ． ｅｍｉｓｎａｔｅｄ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｉｎｉｔｉａｔｅｄ ｂｙ Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ ｃｏｌｉ ｗｉｔｈ－ 身可以引起原发的ＭＯＤＳ和死亡。轻度至中度的ＳＩＲＳ可在创 伤后４ ｄ内结束，这是对损伤的生理性反应，但在创伤发生后 ＳＩＲＳ持续存在超过３ ｄ则为严重。伴随着大量凝血酶生成、过 度的全身炎症介质释放和内皮损伤的ＤＩＣ改变了ＳＩＲＳ的反 ｏｕｔ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｓｈｏｃｋ ｏｒ ｏｒｇａｎ ｄａｍａｇｅ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，１９９１，７８（２）：３６４ —３６８． ［１２］Ｃｈｏｉ Ｇ，Ｓｃｈｕｌｔｚ ＭＪ．Ｌｅｖｉ Ｍ．ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｉｎｆｌａｍ． ｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｓｗｉｓｓ Ｍｅｄ ＷＫＬＹ，２００６，１３６ （９一ｌＯ）：１３９—１４４． 应。最终，持续的改变导致持久的ＳＩＲＳ，继发性ＭＯＤＳ和死亡。 有时大约在一周后并发的感染可引起第三期损伤和改变创伤 后持续的ＳＩＲＳ。 ［１３］Ｎａｓｔ・Ｋｏｌｂ Ｄ，Ｗａｙｄｈａｓ Ｃ，Ｇｉｐｐｎｅｒ．Ｓｔｅｐｐｅｒｔ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｄｉｃａｔｏｒ ｏｆ ｔｈｅ ｅｓｐｔｔｒａｕｍａｔｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｅ ｗｉｔｈ ｏｒｇａｎ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｐａ・ ［参考文献］ ［１］Ｈｏｆｆｍａｎ Ｍ．Ｔｈｅ ｃｅｌｌｕｌａｒ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．Ｍｉｌ Ｍｅｄ， ２００４，１６９（１２ｓ）：５—７． ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｉｎｊｕｒｉｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，１９９７，４２（３）：４４６— ４５５． ［１４］Ｇａｎｄｏ Ｓ，Ｋａｍｅｕｅ Ｔ，Ｎａｎｚａｋｉ Ｓ．ｅｔ ａ１．Ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｉｓｓｕｅ ｆａｃｔｏｒ ａｎｄ ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｉｎ ｐｅｓｔｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｉｎｆｌｍｍａｔａｏｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］． Ｃｒｉｔ ＣａｒｅＭｅｄ，１９９７，２５（１１）：１８２０—１８２６． ［２］Ｇａｎｄｏ Ｓ．Ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ ｉｎｔｒａｖａｓｅｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｒａｕｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｔｈｒｏｍｂ Ｈｅｍｏｓｔ，２００１，２７（６）：５８５—５９２． ［３］Ｔｏｈ ＣＨ，Ｄｅｎｎｉｓ Ｍ．Ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｄ ｉｎｔｅｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ：ｏｌｄ ｄｉｓ． ｅａｓｅ，ｎｅｗ ｈｏｐｅ［Ｊ］．ＢＭＪ，２００３，３２７（７４２１）：９７４—９７７． ［４］Ｌｅｖｉ Ｍ．Ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｄ ｉｅｎｔｒａｖａｓｅｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌ￣ｉｏｎ：Ｗｈａｔ￣ｎｅｗ？［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｃｌｉｎ，２００５，２１（３）：４４９—４６７． ［１５］Ｇａｎｄｏ Ｓ，Ｎａｎｚａｋｉ Ｓ，Ｋｅｍｍｏｔｓｕ Ｏ．Ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌｒ ｃｏａｇｕ．ａ １ａｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｕｓｔａｉｎｅｄ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｐｒｅｄｉｃｔ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｔｒａｕｍａ：Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｅｃｉｓｉｏｎ ａｎａｌｙ・ ｓｉｓ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，１９９９，２２９（１）：１２１—１２７． ［５］Ｏｓｔｅｒｕｄ Ｂ，Ｂｊｏｒｋｌｉｄ Ｅ．Ｔｈｅ ｔｉｓｓｕｅ ｆａｃｔｏｒ ｐａｔｈｗａｙ ｉｎ ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｄ ｉｅｎｔｒａ． ｖ￣ｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｔｈｒｏｍｂ Ｈｅｍ￣ｔ，２００１，２７（６）：６０５一 （编辑：兰阳军） （上接第１５４页） 的原因，造成气囊内液体或气体抽出困难，难以拔出。④长期 留置导尿管的病人，膨大的气囊压迫尿道，使临近组织产生水 肿、出血、炎性渗出，影响拔管。 分叉处，此处气囊管最细，又存在角度，生产过程中可能存在结 节，使用前要仔细检查。③靠近尿道口剪断导尿管，可直接绕 过阻塞部位，管内液体具有一定的压力可自行流出。④应每天 进行膀胱冲洗，以防止沉渣、血块或结晶阻塞尿管，预防感染。 因此，在插管时应注意导尿管插入的深度，保证导尿管气囊全 部进入膀胱后才可注入液体或者气体。 （编辑：左艳芳） ２．２ 对策 针对上述原因采取如下对策：①可轻轻旋转牵拉导尿管， 有时可使粘连的管腔恢复通畅，从而使囊内的液体或气体容易 抽出。②气囊导尿管最易发生阻塞的部位是导尿管的“Ｙ”形