湘阴县XXXXXXX医院
入 院 记 录
科： 床位： 住院号：
姓名： 性别： 年龄: 婚况: 民族： 职业：
住址：
入院日期 病史采集日期 病史陈述者
病史叙述者：患儿母亲
主诉：咳嗽、喘息1天.
现病史:患儿母亲诉患儿于1天前始无明显诱因出现咳嗽，阵发性非痉挛性咳,少许痰，伴喘息，无气促、发绀，无发热、寒战、抽搐，当地治疗(具体诊断用药不详）后效果欠佳，为求进一步诊治遂入我院。起病以来，患儿精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病及接触史。无外伤、输血及手术史，无药物过敏史。预防接种按国家计划进行。
个人史：患儿是第1胎第1产，足月剖腹产，新法接生，否认产伤及窒息史，2月抬头,6月会坐,现生长发育及行为水平与同龄儿相当。
家族史:父母体健,非近亲结婚。家族中无类似病史及特殊遗传性疾病史可询.
体查： 体温37.1℃（肛） 脉搏120次/分 呼吸28次/分 体重7。5kg
发育正常，营养中等;神志清醒。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无溢脓，鼻翼无煽动。口唇红，咽部充血，双侧扁桃体不大。颈软,无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大.胸廓对称，两侧呼吸运动对称,双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音及湿啰音。心前区无隆起，心率120次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平坦，未见包块及胃肠蠕动波，未见静脉曲张；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见异常.脊柱及四肢无畸形，活动度正常，双下肢无水肿。四肢肌张力可，双膝反射可引出，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查：WBC：8。10x10ˆ9/L PLT: 261 x 10ˆ9/L L：80.64% N：10.54％
入院诊断：喘息性支气管炎
湘阴县XXXXXXX医院
首 次 病 志
姓名： 住院号： 时间： 1。病例特点：
（1) 中年 性， 岁，病程 天。
（2） 临床表现：反复胸痛一周，加重伴气促2小时而入院.
（3） 既往史：体健,无外伤手术史，无输血史，无药物过敏,无特殊毒物接触史，预防接种史不详。否认冶游史.
（4）体格检查：BP：120/80mmHg T:37。0℃ P ：85次/分 R:20次/分， 发育正常,营养中等，神清，精神差，半卧位，查体欠合作.全身皮肤巩膜无黄染浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常。双瞳等大等圆,直径3mm，调节及对光反射灵敏。外耳道无溢脓。鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲。唇无发绀,扁桃体不肿大。气管居中,甲状腺不大，颈静脉不充盈.胸廓两侧对称无畸形。双侧呼吸音增粗,右肺呼吸音减低,未闻及明显罗音，心界不大，心前区无隆起，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内侧0。5cm，心界不大，触无震颤，心率85次/分,律齐,心音低钝,无杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，剑突下无压痛，肠鸣音正常.脊柱四肢无畸形活动正常，肛门及外生殖器物异常。膝反射正常，巴，布，克氏征阴性。双下肢不肿.
(5)辅助检查： ECG；ECG:正常
2. 拟诊讨论：
(1)诊断依据:1)反复胸痛一周，加重伴气促
2）既往体健,无外伤手术史，无输血史，无药物过敏,无特殊毒物接触史。
3）查体：BP：120/80mmHg T：37.0℃ P ：85次/分 R:20次/分.
2、入院诊断:肺部感染并右侧胸膜炎
3。病例分型：C型。
4。诊疗计划:（1）完善相关检查。
（2）抗感染、抗病毒及对症支持治疗
湘阴县XXXXXXX医院
病 程 记 录
姓名： 住院号：
时间：
今日查房患者自诉胸痛较以前有明显好转,无明显咳嗽、咳痰，食纳可，大小便正常.查：BP:120/80mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常，鲁主任看完病人后指示：据目前症状、体查及辅助检查诊断方面考虑：右下肺肺炎并胸膜炎，治疗方面积极予以抗感染及对症支持治疗，密切注意病情变化，告知家属病情危重性及并发症，以上指示已执行。
医师签名：
时间：
今日查房患者自诉昨晚约2时许又出现胸痛，予以口服一粒尼美舒粒后缓解，余其他不适,食纳可，大小便正常。查:查：BP:120/80mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音,心腹正常,昨日抽血查：血象稍高，肝功能正常，肾功能正常，血沉，抗结核抗体阴性，今日治疗方面继以对症支持治疗。
医师签名：
时间：
今日查房患者自诉无明显胸痛，但感气促加重，食纳可，大小便正常。查:BP：110/70mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常。今日早上胸片结果示：胸水较以前有明显增多，今日加用抗痨药物继续治疗.
医师签名：
时间：
今日查房患者自诉无明显不适,食纳可,大小便正常。查:BP：120/70mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常.昨日早上胸片结果示：胸水较以前有明显吸收，故加用抗痨药物继续有效,今日继以对症支持治疗。
医师签名:
湘阴县XXXXXXX医院
出 院 记 录
姓名：
入院日期：
出院日期:
住院天数：
入院诊断：
肺部感染并右侧胸膜炎。
住院经过：患者反复胸痛一周，加重伴气促2小时而入院。入院体查: BP：120/80mmHg T:37。0℃ P :85次/分 R:20次/分，神清,精神可，颈静脉无充盈.右下肺呼吸音稍低，未闻及啰音，心率85次/分，律齐,心音可,无杂音。住院经过：患者入院积极予以抗感染治疗5天后复查胸片，结果示胸水较前有所增多,再予以加强抗痨治疗7天后复查胸片结果示明显好转，故考虑结核性胸膜炎的可能性大，患者要求今日出院，签字后予以办理出院手续，嘱其继续口服药物治疗，定期复查。
出院时情况： 一般情况好,咳嗽,气促有明显减轻 查：右下肺呼吸音仍稍低，余（-）。
出院诊断:1。右侧胸膜炎 TB性?
出院后医嘱:1。注意休息,避免劳累及受凉。
2.继续治疗。
3.定期复查。
4。不适随诊。
医师签名：
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