医师处方权审批表

Xx县人民医院

执业医师处方权

审 批 表

医务科 制

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1.1数学八年级上册同步练习：12.2.1三角形全等的判定SSS 3

处方权审批表填写说明

1、各级医师应详细填写“姓名、性别、所在科室、技术职称、身份证号码、医师资格证书编号”等6个项目。

2、已经注册的医师应在填写上述6个项目的基础上，详细填写“医师执业证书编号”。

3、申请处方权种类的填写：

（1）在要申请的处方权种类前的方框内打勾。 （2）各级医师可以选取的处方权类别： 初级职称选取：第1、5项；

中级职称选取：第1、2、3、4、5、6项； 高级职称选取：第1、2、3、4、5、6、7项；

4、各级医师应在“申请人意见”一栏签署姓名及时间。。

5、该审批表将作为医院再次确定各种处方权的依据，请各级医师重视。

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姓 名 所在科室 身份证号 医师资格证书编号 医师执业证书编号 性 别 技术职称 申请处方权种类 □1、普通药品处方权 申 请 处 □4、精神药品处方权 方 权 种 类 权 □6、限制使用类抗菌药物处方权 □7、特殊使用类抗菌药物处方权 □8、其他： □5、非限制使用类抗菌药物处方□2、麻醉药品处方权 □3、医疗用毒性药品处方权 限制条件 限已注册的医师 限中级以上职称 限中级以上职称 限中级以上职称 限初级以上职称 限中级以上职称 限高级以上职称 我保证按照《处方管理办法》、《麻醉药品、第一类精神药品申 请 人 意 见 管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等法律法规及医院《特殊药品临床应用管理制度》的规定，合法合理使用药品，如违反相应规定，愿意接受相应处理。请医院授予我相应药品处方权。 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 审 批 意 同意授予该同志第 项（共 项）的药品处方权。 3v

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见 审批部门签章 授予时间： 年 月 日

xx县人民医院进修医师处方权审批表

姓 名 进修科室 身份证号 派出单位 医师资格证书编号 医师执业证书编号 进修起止时间 申请处方权 种类 性 别 技术职称 医师级别 20 年 月 日至20 年 月 日 住院医师处方权： 普通药品处方权、非限制使用类抗菌药物处方权。 我保证按照《执业医师法》、《处方管理办法》、《麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等法律法规及医院《特殊药品临床应用管理制度》的规定，合法合理使用药品，如违反相应规定，愿意接受相应处理。请医院授予我相应药品处方权。 申请人签名： 申请人 意见 处方权签名留样 带教医师 意见 该同志具备相当于住院医师的临床技能及理论知识，建议授予该进修医师住院医师处方权（普通药品处方权、非限制使用类抗菌药物处方权）。 医疗组长签名： 4v

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经科室考核，该同志符合授予住院医师处方权的条件，同意科室审批 意见 授予住院医师处方权（普通药品处方权、非限制使用类抗菌药物处方权）。 科主任签名： 同意带教医师及进修科室意见，授予该同志住院医师处方权（普通药品处方权、非限制使用类抗菌药物处方权）。有效期自医务科审核 意见 20 年 月 日至20 年 月 日。 审核部门签章 审核时间：20 年 月 日 （新工艺、新装置、新技术、新产品） 培训主题 培训日期 主办部门 培训主要内容 1． 新工艺、新装置、新技术、新产品的特性； 2． 工艺技术要求、注意事项； 3． 存在的风险及防范措施； 4． 工艺规程、设备、岗位安全操作规程及事故应急处理； 5． 实操培训。 主讲人 培训地点 课 时 培训人数 5v

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参加培训人员签名 培训效果

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