肠内营养与肠外营养支持对重型颅脑损伤患者手术预后的影响

中国实用神经疾病杂志２０１５年５月第１８卷第９期　ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＮｅｒｖｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＡｒ．２０１５，Ｖｏｌ．１８Ｎｏ．９　　　　　　ｐ现象、并发症多。究其原因在于：随着高血压病程的进展，血

使血管顺应性降低，当每管重构从阻力血管延伸到大血管，

搏输出量作用于大中动脉时，弹性势能降低，使收缩压极度增高，而舒张压降低，因此在桡动脉脉图中只能看到典型的

，由每搏输出量产生）缺乏第二高峰（由血管弹第一个高峰（

［６］

。性势能引起）

研究显示，老年高血压患者１发２８例中室性早搏７４例，生率５发生率７．８％；７４例室性早搏中有左心室肥大５３例，

，，，无左心室肥大例发生率究其原因可能７１．６％２１２８．４％

是：心脏损害与高血压有密切关系，长时间高血压可致外周

左心室负荷增大致心肌肥厚，心腔扩大，在此血管阻力增加，

过程中心肌细胞本身发生了肥大和增殖，也有反应性间质纤维化和胶原增生，重构的心肌增加了心肌细胞之间电活动不

继之血供相对减少致心肌缺血性损伤以及神经体液因均性，

素使心电稳定状态恶化，从而易于电传导折返和异位兴奋灶

７］

。是室性早搏发生的解剖结构和病理基础［的形成，

室性早搏是指心室激动早于窦性激动提前发生，改变了正常的房室收缩顺序，使心室舒张期缩短，减少了静脉回心

８］

。室早发生影响心脏做功，使心脏排血量相应减少［血量，

的越早，对心室快速充盈期影响越大，心排血量下降也更为

。，明显心脏射血时每搏射血量约７对应的桡动脉图０ｍＬ，积分面积约７同一起源部位，室３３８．３６±１４６．５３。本研究中，

桡动脉图面积减小，与正常窦性心搏时相比，早提前率增加，

下降率分别为左心室起源：右３３．７％ＶＳ６１．２％ＶＳ９８．２％，　　心室起源：因此不同提前率的２９．４％ＶＳ５６．２％ＶＳ９６．３％，　　

室性早搏可导致心脏每搏输出量不同程度的降低（最小

。室早过早出现相当于无效心最大６２０．５８ｍＬ，８．７４ｍＬ）

严重影响患者心脏射血，因此临床上对于频发、联律间期搏，短、提前率大的室早应提高警惕、高度重视、及时治疗，降低

此类心律失常的发生，减少其对血液动力学的影响。

研究表明，提前率相同室早，起源左心室早搏较右心室早搏桡动脉图面积小，即对血液动力学影响较大。室早发生在左室，主要影响动脉系统的射血，因此对桡动脉图形影响

而室早发生在右室主要影响静脉系统的射血，对桡动较大，

脉图形影响相对较小。因此，对室早心电图定位及形态等方面研究具有临床意义。

总之，老年高血压患者不应只以降压达标为治疗终点，应了解室性早博的发生率，高度重视起源部位以及提前率对血流动力学的改善，提高生存质量。４　参考文献

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，（）：２００５１４１８．

（）收稿２０１４１０１２－－肠内营养与肠外营养支持对重型颅脑损伤患者手术预后的影响

徐慧玲

河南新乡市中心医院临床营养科　新乡　４５３０００

【摘要】０１２０２－２０１４　目的　比较肠内营养与肠外营养支持对重型颅脑损伤患者手术预后的影响。方法　随机抽取２－－，，。于我院接受颅脑术后的例患者作为研究对象按照随机数表法将其分为肠内营养组与肠外营养组每组例组病０２６０３０２

。其中肠内营养组采用肠内营养制剂供给营养，人均于术后２等热量营养治疗７ｄ肠外营养组采用完全４ｈ内开始实施等氮、

静脉营养，比较治疗前后２组患者血清白蛋白、胆碱酯酶、淋巴细胞总数、血乳酸、Ｃ反应蛋白等指标的变化情况及并发症发生率，并对结果进行统计。结果　营养支持７ｄ后，肠内营养组前白蛋白、胆碱酯酶、淋巴细胞总数均明显高于肠外营养组，而血

。结论　重型颅乳酸、术后并发症发生率明显低于肠外营养组，有显著性差异（Ｃ反应蛋白均明显低于肠外营养组，Ｐ＜０．０５）

脑损伤术后患者给予早期肠内营养支持可促进患者营养状况的恢复，降低术后并发症的发生率，改善患者预后。

【关键词】肠外营养；重型颅脑损伤术后；临床观察　肠内营养；

＋

【】【】（）中图分类号　Ｒ文章编号】６５１．１１　　文献标识码　Ｂ　　【６７３５１１０２０１５０９００８６０２　１－－－患者常合并　　重型颅脑损伤是临床常见危重症疾病之一，

［１］

，。多器官功能衰竭病死率较高手术是治疗重型颅脑损伤２］

。但有研究提示，患者的有效方案［颅脑损伤术后患者由于

３］

。意识障碍，不能正常进食［存在不同程度神经功能紊乱、

加之创伤后患者出现脑水肿反应，机体呈高分解代谢状况，营养素需要量增多，而摄入量不足，无法满足机体营养需求，

４］

。采取早期营因此对患者手术预后及康复产生负面影响［

可纠正患者机体营养失衡状况，对改善患者的养支持方案，

治疗效果及预后水平有积极意义。但临床上对营养支持方案的选择尚且存在一定的争议，部分观点认为采取早期肠外

５］

，营养支持疗效显著［也有研究表示，早期肠内营养支持是

科学、合理的营养支持方式，可降低术后并发症，促进器官功能康复。为探讨重型颅脑损伤患者手术后的有效营养支持方案，我院将收治的６０例重型颅脑损伤术后患者进行了随

现整理报告如下。机对照研究，

１　资料与方法

１．１　一般资料　随机抽取２０１２０２－２０１４０２于我院接受手－－术治疗的６０例重型颅脑损伤患者作为研究对象。所有患者

）均经影像学及临床确诊，术前格拉斯哥昏迷指数（评分ＧＣＳ

），（）均值为（分创伤严重程度评分为６．４±０．３２４．６±０．４分。

排除妊娠期妇女，排除心功能不全、肝肾功能不全、年龄＞７５岁、合并多器官复合伤患者。按照随机数表法将其分为肠内

营养组与肠外营养组。肠内营养组３男１女１０例，８例，２

；，（）；例年龄１８～７１岁平均４１．９±２．３岁创伤后ＧＣＳ评分３

，（）；，分平均分其中重度昏迷例中轻度昏迷９６．３±０．３１４～

男１女１年龄１１６例。肠外营养组３０例，９例，１例；７～７１

）；，（岁，平均（岁创伤后评分分平均４１．２±２．６ＧＣＳ３～８６．１

）分；其中重度昏迷１中轻度昏迷１±０．２３例，７例。２组年

，龄、性别、昏迷程度等无明显差异（具ＧＣＳ评分、Ｐ＞０．０５）

有可比性。

纠正水电解质紊１．２　方法　２组手术治疗前均给予脱水、

乱、对症治疗等，未给予营养支持。所有患者均于颅脑损伤术后入住重症监护病房。肠内营养组于手术后放置鼻胃管，置入后迅速建立肠内营养支持，采用推注本院营养科配制的

，高蛋白全营养素营养液高蛋白全营养素１００ｇ提供能量

，，，，其中蛋白质２脂肪１碳水化合物６热４２９ｋｃａｌ１ｇ１ｇ１．５ｇ

，，能供给比为蛋白质１９．６％脂肪２３．１％碳水化合物

／（·ｄ）。第一５７．３％。按中国ＤＲｉｓ标准供给热能２５ｋｃａｌｋｇ

／／，天１高蛋白全营养素７２浓度、１２能量密度６００ｍＬ（５ｇ）

／，。，次缓慢推注观察患者的临床症状若未产生腹２００ｍＬ

泻、反流、腹胀等消化道反应，则逐步增加浓度和能量密度，

／ｍ直至浓度为全浓度，能量密度为１ｋ用量为１ａｃｌＬ，５００～　

／。在肠内营养治疗过程中，逐渐减少静脉输液１８００ｍＬｄ　

，增加营养液的供给量。喂养时要将患者床头抬高３推量，０°

注后用１以防食物在胃管中腐败０～２０ｍＬ温开水冲洗胃管，

，发酵或堵塞还要注意营养液的温度保持在４０℃左右。肠外

中国实用神经疾病杂志２０１５年５月第１８卷第９期　ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＮｅｒｖｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＡｒ．２０１５，Ｖｏｌ．１８Ｎｏ．９　　　　　　ｐ·８７·

营养组则给予肠外营养支持，术后迅速建立静脉通道，输注

即葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、微量元全合一肠外营养液（，素和电解质等混合液）与肠内营养组等氮、等热量供给。２

组患者均连续营养支持治疗１周。

监测患者血清前白１．３　观察指标　营养支持治疗１周后，

蛋白水平、胆碱酯酶、淋巴细胞总数、血乳酸、Ｃ反应蛋白等指标的变化情况，同时统计２组患者治疗２周后并发症的发生率。１．４　统计学分析　应用ＳＰＳＳ１９．０统计学软件处理数据，　

）计量资料以均数±标准差（表示，采用ｔ检验，计数资ｘｓ珚±

２

料以百分率表示，采用χ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意。义

２　结果

肠内营养组血２．１　２组实验室指标比较　营养治疗１周后，

清前白蛋白平、胆碱酯酶水平、淋巴细胞总数均明显高于肠

，外营养组，差异有统计学意义（而血乳酸、Ｐ＜０．０５）Ｃ反应

。蛋白均明显低于肠外营养组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）

见表１。

）表１　２组患者实验室常规指标比较　（ｘｓ珚±前白蛋白胆碱酯酶淋巴细胞总数血乳酸Ｃ反应蛋白组别ｎ９

（／Ｌ）（／Ｌ）／Ｌ）（／Ｌ）（ｍｇＵｍｍｏｌｍｇ×１０／Ｌ）（肠内组３０４４．３±５４．９３２１．４±１５６３．１７±０．６０±０．４４．２±４１．３　２　５　２．　１．　５肠外组３０８６．３±５２．１１９５．１±１１６５．２４±０．７　１　３　２．　－－４．１９７　０５＜０．５．９７３　０５＜０．０．５９４　０５＜０．１．６±１．１　２．８０７　０５＜０．９７．２±７７．１２．６９２０５＜０．］１０１１－。善患者的预后水平［

重型颅脑创伤后，患者消化道血液灌注量持续降低，消化功能失调；且由于摄食障碍及体内营养物质消耗增加，易

１２］

。建立早期营养支持是改善患者临床疗效导致营养不良［

的关键。本文肠内营养组患者给予早期肠内营养支持治疗，其操作简便、价格低廉，且完全符合机体的生理需求，可维持患者消化道黏膜功能的正常与完整，也能使肠道固有菌群正常生长，防止细菌移位，强化消化道屏障的抵抗能力，促进肝

同时在刺激消化道激素分泌方面效脏蛋白质的代谢与合成，

果显著，可较好地维持患者血清内蛋白质浓度水平，改善其

采用肠内营养支持的患者实验室健康状况。本文结果提示，

指标明显优于采用肠外营养支持的患者，且其并发症发生率低于肠外营养组。实验室指标选择观察血清前白蛋白是因

，仅约１所以测定其在血浆中的浓度对于其半衰期很短，．９ｄ

了解蛋白质的营养不良，比之白蛋白和转铁蛋白具有更高的

更能直观地反映患者体内的蛋白质水平。敏感性，

由此可见，早期积极、合理、正规的肠内营养支持对重症颅脑损伤术后患者的治疗至关重要，肠内营养支持对技术、设备要求低，操作方便、费用低，风险小，且安全有效，在恢复营养状况、免疫功能、降低炎症反应、减少并发症等方面优于

，。肠外营养供给值得临床推广

４　参考文献

ｔ值Ｐ值２．２　２组术后并发症发生率比较　见表２。

］表２　２组术后并发症发生率比较　［ｎ（％）

组别肺炎菌血症脓毒症ｎ肠内组肠外组

３０　３０　－－

（）２（）３１０．０６．７

（）９（）１６５３．３３０．０１３．０１６７．４５４５　　５　　．０５＜０

．０５＜０

（）１３．３

（）６２０．０４．０４３１　．０５＜０

ｔ值Ｐ值

３　讨论

重型颅脑损伤在急性创伤阶段，存在不同程度神经功能紊乱、意识障碍，不能正常进食，且患者在接受脱水及手术治疗后，体内大量营养物质消耗，导致机体免疫功能急速下７］

，及时采取有效的治疗措施、补充患者体内营养物质、恢降［

［８］

复患者的免疫功能，对疾病的治疗与恢复有重要价值。但当前临床上营养支持方式的选择与时机的确定尚且存在一

９］

。研究发现，早期强化营养支持不仅可改善患者代定争议［

谢紊乱，提高患者体内蛋白质含量和增强免疫功能的作用，同时可有效降低术后感染发生率，优化患者的生存质量，改

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，（）：２００９２６６５９６５９９．－（）收稿２０１４０９１２－－椎管内麻醉后产妇神经损伤的调查及相关原因分析

巩彦丰

安徽池州市人民医院　池州　２４７０００

【摘要】为临床合理用药提供参考。方法　调查２０１２０２－　目的　探讨椎管内麻醉后产妇神经损伤的相关原因分析，－调查产妇椎管内麻醉后神经损伤发生情况，分析神经损伤相关因２０１４０１在我院进行椎管内麻醉的剖宫产手术产妇３０８例，－素。结果　３出现神经损伤４占１其中硬膜外麻醉神经损伤发生率为４蛛网膜下腔０８例参与调查的产妇，２例，３．６４％，．４８％，

；麻醉神经损伤发生率为１差异具有统计学意义（椎管内麻醉后出现神经损伤４短暂神经综合征占６．７５％，Ｐ＜０．０５）２例，

，，，；５２．３８％脊神经损伤占２６．１９％马尾综合征占１４．２９％硬膜外血肿占７．１４％异感组和无异感组神经损伤发生优势比为相对危险度为４相对安全度为０异感组神经损伤的发生率明显高于非异感组，差异具有统计学意义（６．３２１，．２５９，．８５３，Ｐ＜）；）。结论　严格执行产妇椎管异感和水肿程度Ｏ０．０５Ｒ值分别为１４．２５６和０．３６２，２组相比差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５内麻醉，降低异感发生率可有效避免神经损伤，轻度水肿对产妇具有保护作用，为临床麻醉提供参考。

【关键词】产妇；神经损伤　椎管内麻醉；【】【（）中图分类号　Ｒ文章编号】６１４．３　　文献标识码】６７３５１１０２０１５０９００８７０２　Ｂ　　【　１－－－