合并内科疾病的前列腺增生摘除术(附329例报告)

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合并内科疾病的前列腺增生摘除术

(附329例报告)

吴　勇　葛　根　黄国华

(第二附属医院泌尿外科　南昌　330006)

　　【提要】对329例合并心血管、脑、肺疾病的前列腺增生患者行耻骨上经膀胱前列腺摘除术,其中合并高血压病129例,冠心病86例,脑血管病46例,老年呼吸系统疾病68例,无一例手术死亡,疗效满意。本文对术前准备、手术方法、术中监测及术后护理等问题进行讨论,认为术前内科疾病的治疗、手术方法的改进是取得手术成功的重要因素。

关键词:前列腺增生　　外科手术　　病例报告中图号:R697.3

　　众所周知,前列腺增生是男性老年人的常见疾病,随着社会老龄化程度日益明显,前列腺增生给人们带来的直接和间接痛苦亦越发加重,选择治疗前列腺增生的最佳疗法,成为许多的泌尿外科学者和广大患者的共同追求。目前,尽管有各种药物保守疗法及经尿道前列腺电切、睾丸切除等手术方法,但由于各种原因所致或条件所限,耻骨上经膀胱前列腺摘除术仍旧是治疗前列腺增生的最常见疗法。而老年人多数合并心血管、脑、肺等多种内科疾病,故往往被迫放弃手术摘除治疗而行膀胱造瘘术,严重影响了老年患者晚年的生活质量。从1986至1996年10年间,我们有针对性地加强了术前对前列腺增生患者内科疾病的治疗,同时多处合理改进手术方法,共对483例老年前列腺增生症行耻骨上经膀胱前列腺摘除术,其中合并各种内科疾病者为329例,无一例手术死亡,疗效满意,现报告如下。

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129例高血压病患者中,高血压病Ⅰ期102例,Ⅱ期27例;合并冠心病86例,18例既往曾有心肌梗塞史;合并脑血管病46例,脑血栓形成38例,既往脑出血5例,脑栓塞3例;老年性呼吸系统疾病68例中,慢性支气管炎43例,肺气肿20例,肺心病5例。本组年龄61～90岁,平均为72岁。病程3个月～19年,25例术前长期留置导尿。术前检查:肛诊前列腺增生程度Ⅰ度125例,Ⅱ度181例,Ⅲ度18例,Ⅳ度5例。残余尿测定95～750ml,平均345ml。对107例行尿流动力学检查,平均最大尿流率为6.7ml/s。1.2　手术方法

常规取下腹部正中切口,于膀胱前壁无血管区戳开并钝性扩大切口,以电刀围绕膀胱颈切开增生前列腺上的膀胱粘膜一周,深达前列腺外科包膜,切开时见到灰白色腺体组织,即示已达腺体。迅速以食指自切口伸入前列腺外科包膜内,按序先剥离后缘,再转向右侧及左侧,然后捏断尖部与尿道相续处,摘出腺体。立即以干纱布条填塞腺窝,注意勿压迫太紧,以免影响腺窝收缩。用2-0肠线在膀胱颈6点处将膀胱粘膜及前列腺包膜贯穿缝合,打结后分成2根,各自从6点起沿膀胱颈切口向两侧连续加锁边缝合至4点及8

1　临床资料

1.1　一般资料

本组329例合并各种内科疾病的老年前列腺增生患者,占同期行耻骨上经膀胱前列腺摘除术的483例手术病人中的68.1%。

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江　西　医　学　院　学　报37卷

点,然后改为连续缝合至12点处会合,束紧窝口至食指尖大小时打结。如打结后仍觉窝口过大,可于窝口上缘间断缝合数针,直至窝口缩小到要求为止。经尿道插入气囊导尿管,气囊注水10ml压迫腺窝,以利于腺窝创面回缩。对巨大前列腺增生,摘除前列腺后腺窝创面回缩有限,气囊不能起到压迫腺窝作用者,可将气囊置于膀胱内,并对导尿管适度牵引,以防止腺窝内渗血流入膀胱,从而保证膀规的内科治疗。对糖尿病患者,我们请内分泌医师协助将血糖控制在正常范围。对所有合并内科疾病的老年前列腺增生病例,均请麻醉科医师会诊,术前共同制定麻醉方案,术中心电监护准备及术中抢救方案。

患者能否顺利通过手术,术前准备固然极为重要,但手术本身亦相当关键。术程紧凑,术式简捷高效,出血少,手术时间短才能为患者提供最大的安全性。一旦手术时间过胱引流通畅。行膀胱造瘘置管冲洗引流,术后3～5d拔除膀胱造瘘管。伤口拆线后即可拔除气囊导尿管自行排尿。

2　结果

本组329例术程顺利,无一例手术死亡。切除前列腺标本称重10～96g,平均30.5g。手术时间40～145min,平均65min。术中出血量25～300ml,平均155ml,平均输血量165ml,115例未输血。术后用生理盐水冲洗40瓶左右(500ml/瓶),最少者仅用7瓶。一般术后24h冲洗液均可变清。术后3例继发性出血,3例尿道狭窄,行尿道扩张后排尿通畅,切口感梁8例,暂时性尿失禁23例,均于拔除导尿管后1周～2个月恢复自控排尿,无真性尿失禁者。出院后随访2个月～3年,排尿无困难。残余尿测定0～35ml,平均最大尿流率21.2ml/s。

3　讨论

耻骨上经膀胱前列腺摘除术是一种出血性手术,老年患者能否经受手术打击,是手术能否成功的前提条件。术前务必对心血管、脑、肺及肝、肾功能状况作全面评估及充分准备,故我们除了常规测量血压、查心电图、胸片,测定肝、肾功能之外,还会同内科医师一起,对各种检查有异常结果的病人进行进一步的心血管、肺功能等专科检查,其中包括彩色多普勒、肺气测量等特殊检查,同时进行正

长,出血量过大,势必超越患者的机体代偿能力,从而使不安全因素超出医师的控制范围,给患者带来极大风险。因此,我们把缩短手术时间,减少出血量作为首要目标。皮肤切口不宜过大,只要能伸进手掌即可,一般为8cm,不应过度分离膀胱前壁,尤其无需分离后尿道,以免撕裂耻骨后窝静脉丛;不要锐性切开膀胱前壁,采用中弯于膀胱前壁无血管区戳开后再以手指钝性扩大切口的方法,不易损伤膀胱前壁血管造成不必要的出血;摘除前列腺之前,先用电刀沿膀胱颈切开增生前列腺表面的膀胱粘膜一周,并深达前列腺外科包膜,既可使膀胱颈切口整齐光滑,便于下一步缝合,同时又可将颈口部位出血点充分电凝止血,便术野更为清晰,便于操作;剥离前列腺时,要在外科包膜下紧贴腺体分离,正确处理前列腺尖部对减少术后尿失禁的发生至为重要:切记将前列腺充分于腺窝内分离后,捏断尖部与后尿道相续处,勿使用暴力撕扯,以免损伤尿道膜部扩约肌而致尿失禁的发生;摘除前列腺后,用干纱条填塞腺窝勿太紧,以免影响腺窝创面回缩;膀胱颈缝合采用连续加锁边缝合一周并束紧窝口打结的方法,止血彻底可靠,并有助于窝面回缩止血[2]

。传统的5、7点缝合方法,只结扎了经过5、7点的膀胱下动脉分支。实际上,前列腺血供来自于膀胱上、下动脉、直肠上、下动脉及输精管动脉、闭孔动脉的前列腺分支,这些分支在前列腺窝口的任何一点处进入前列

3期

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腺。因此,只有连续缝合窝口一周,才有可能彻底止血。而束紧窝口有助于缩小窝面从而达到止血目的。

术中进行心电监护是手术顺利进行的安全保障。必要时请心血管医师协助麻醉医师处理病情,针对术中出血、低血压或高血压、心律失常、心力衰竭或心肌缺血、心源性休克采取相应紧急措施,稳定住病情,使手术医师无后顾之忧,不因麻醉意外而延误手术时间。

术后处理要密切观测生命体征及冲洗液的颜色变化,根据冲洗液的血色随时调整冲洗速度,以防止血块堵塞,从而保证进出管道的通畅。但冲洗速度也并非越快越好,冲洗速度过快有时反而会刺激膀胱,导致痉挛收缩,

加重出血。注意观察冲入与流出液体的速度

是否同步,从而判断冲洗系统是否通畅,必要时调整导尿管水囊内液体量。鼓励病人主动咳痰,早期下床,尽早拔管。术后要保持大便通畅,第一次排便时适当给予润肠剂,也是预防继发性出血的重要措施。

4　参考文献

1　孙建华,鲁智智.235次80岁以上老年人外科手术评

价.中华老年医学杂志.1992,11(5):272

2　黄国华,葛根,孙锡林等.耻骨上前列腺摘除术改进.江西医学院学报.1993,33(1):35

3　陈秀清.结扎膀胱下动脉前列腺摘除术的外科解剖和临床应用.中国临床解剖杂志.1988,6:1

(收稿日期:1997-04-17)

ProstatectomyinPatientswithInternalDisease

(AReportof329Cases)

WuYong　GeGen　HuangGuohua

(DepartmentofUrologyof2ndAffiliatedHospitalJiangxiMedicalCollegeNanchang330006)

Abstract

Threehundredandtwentyninepatientswithbenignprostatichypertrophy,accompaniedbycardiovasculardisease,cerebrovasculardiseaseandrespiratorydisturbance,weretreatedbysuprapubictransvesicalprostatectomy.Amongthesepatients,129wereaccompaniedbyhypertension,86bycoronaryheartdisease,46bycerebrovasculardiseaseand68byrespira-torydisturbance.Nopatientdiedonoperatingtable.Allresultsofthetreatmentweresatis-factory.Thepreoperativepreparation,operationtechniques,intraoperativecardiacmonitoringandpostoperativenursingcarewerediscussedindetail.Themostimportantfactorsforthesuccessofsuprapubicprostatectomyinthisgroupofpatientsareprecisetreatmentofthein-ternaldiseasesandmodificationsoftheoperationtechniques.

Keywords:benighprostatichypertrophy;surgery,operative;casereport

(责任编辑　刘大仁)