综述窑窑腹腔镜下直肠根治术后吻合口瘘外科操作预防及处理1.广东省中医院珠海医院普外科袁广东珠海5190152.广东省云浮市人民医院普外科袁广东云浮527300邹瞭南1袁王洪健2袁郑蓓诗3袁陈志强4
3.BrookdaleHospitalandMedicalCenter,Brooklyn,NewYork,USA,115544.广州中医药大学第二临床医学院泌尿外科袁广东广州510000
揖摘要铱揖关键词铱
术后吻合口瘘是腹腔镜下直肠癌手术最严重的并发症之一袁现在笔者就所阅读的文献腹腔镜直肠癌手术曰
吻合口瘘曰
预防曰
处理
和临床经验总结如何从外科操作等方面预防和处理吻合口瘘遥
Surgicalpreventionandtreatmentofpostoperativeanastomoticleakageafterlaparoscopicradicalresectionofrectalcancer
ZouLiaonan1,WangHongjian2,ZhengBeishi3,ChenZhiqiang4
1.DepartmentofGastrointestinalSurgery,GuangdongProvinceHospitalofChineseMedicineZhuhaiBranch,Zhuhai519015袁Guangdong袁China
2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,YunFuPeople忆sHospital,Yunfu527300,Guangdong,China3.BrookdaleHospitalandMedicalCenter,Brooklyn,NewYork,USA,11554
4.GuangdongProvinceHospitalofChineseMedicine,Guangzhou510000,Guangdong袁China
揖粤遭泽贼则葬糟贼铱
Postoperativeanastomoticleakageisoneofthemostseriouscomplicationafterthelaparo鄄
scopicprotectomy.Accordingtothecollecteddataandourlong-timesurgicalexperience,wediscussthepreventionandtreatmentforthepostoperativeanastomoticleakage.
揖运藻赠憎燥则凿泽铱
Laparoscopicprotectomy;
Anastomoticleakage;
Prevention;
Treatment
直肠癌是我国目前常见的消化道肿瘤之一袁其中低位直肠癌约占70%袁随着技术和治疗理念的发展袁直肠癌的术后存活率得到了极大的提高遥吻合口瘘作为低位直肠癌术后常见而严重的并发症之一袁在国内外报道的比例为4%耀10%咱1,2暂遥但是目前亚临床的吻合口瘘仍未得到临床医生医学证据遥现就吻合口瘘的外科操作预防及处理展开评述遥1
吻合口瘘的原因
影响吻合口瘘的因素是多方面的袁与患者自身因素尧术前相关因素袁及手术操作技巧等有关遥患者自身因素一般与糖尿病尧慢性阻塞性肺疾病尧低蛋白血症尧全身营养状况尧年龄和性别有关遥术前相关因素包括院使用新辅助化的充分认识袁在如何防治吻合口瘘方面也尚无充足的循证
疗袁没有做好充足的肠道准备等咱3暂遥手术操作技巧则包括院
肠管裸化损伤曰吻合口血运障碍曰切割吻合器和圆形吻合器操作使用不当曰吻合口张力高曰吻合口位置渊距离肛门<5cm冤曰吻合口出血渊血肿冤等咱4暂遥本文就手术操作技巧吻合口瘘遥22.1
预防吻合口瘘的技巧保证吻合口血运
保证吻合口良好的血运是预防吻
等方面做重点阐述袁介绍如何在外科操作方面预防和治疗
合口瘘的关键遥一般来说袁为保证血供袁在肿瘤切除后袁肠
管断端游离的系膜不应过长袁控制在0.8cm之内为宜咱5暂遥
完成吻合后袁观察吻合口袁近端及远端肠管的色泽应良好袁吻合口附近的系膜血管弓应有搏动袁手工加固吻合口时袁不宜采用全层缝合袁以免黏膜下层内的血供被阻断而造成缺血袁在关闭系膜裂孔时应浆膜化袁避免两侧浆膜因全层缝合而影响血供咱6暂遥术中如何结扎血管也是保证血供的重要因素遥根据全直肠系膜切除术渊totalmesorectalexcision袁
作者简介院邹瞭南袁男袁副主任医师袁硕士生导师袁广州中医药大学同等学力在职博士申请人员袁E-mail:zouliaonan@126.com通信作者院陈志强袁男袁主任医师袁博士研究生导师袁E-mail:zhi57@163.com
TME冤的原则袁腹腔镜直肠癌根治术中应高位结扎肠系膜
18
叶消化肿瘤杂志渊电子版冤曳圆园20年3月第12卷第1期允阅蚤早韵灶糟燥造渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟灾藻则泽蚤燥灶冤袁March圆园20袁灾燥造12袁晕燥援1下动脉渊inferiormesentericartery袁IMA冤袁同时清扫根部淋巴结袁如此符合肿瘤根治性原则袁并且有利于降低吻合口的张力遥高位结扎IMA后袁近端降结肠主要依靠中结肠动脉渊血middle压尧肥胖colic尧小artery动脉袁硬MCA化等冤左问题支供并且血袁MCA当患左者支存与在IMA高龄的尧高左结肠动脉渊leftcolicartery袁LCA冤升支之间的侧支循环开放不完全时袁血供会进一步减少袁增加术后吻合口漏的发生率遥Riolan弓是从肠系膜上动脉渊superiormesentericartery袁SMA吻合冤动发出脉袁的术中MCA高位的左结支扎与IMA从IMA后袁Riolan发出的弓LCA是提升供支吻间合的口近端肠管血供的重要保障袁如果Riolan弓缺失会增加肠管
血供不足的风险咱7暂且在保证淋巴清扫足遥文够献的报情况道Riolan下直肠弓癌缺IMA失率结为扎1%平耀面与10%生存率不相关遥因此袁在何处结扎血管应根据Riolan弓是否存在遥在Riolan弓存在的情况下袁可于IMA根部结扎袁吻合口由MCA来供血咱7暂远端2.2
2的一个避耀4因免cm素肠处遥在riolan弓缺如的情况下应在根部咱8管结暂的扎损袁选择伤
性术中肠保留LCA管的来损保伤证吻合口的血供遥
肪垂及脂肪时遥应术中在小心袁清不宜除肠清系楚膜过及多或吻合是过长端引肠起袁一壁吻般附合以近口的瘘
0.5~
脂0.7牵拉cm过为度宜袁以袁免最长浆膜下不要的超终末过1动cm脉遥小在分支分离脂撕肪垂断形成血时应避肿免进
而影响肠壁的血运2.3
供的基础吻合之一口无咱9张力
遥暂吻合口无张力是保证良好吻合口血
后吻合口瘘的发生遥与率明右半显结肠增高根袁因为治术相张力比往往袁直肠来自癌乙根状治结术
肠系膜袁因此应根据吻合口的位置来设计近端肠管的长度袁同时充分游离左半结肠系膜袁必要时需游离松解结肠脾曲袁稍有张力时可于根部结扎乙状结肠动脉袁或采用直肠乙状结肠端侧吻合来代替端端吻合完全袁吻如合果器存的在使夹角用
或者管形错吻位合等器情况使用时遥2.4
袁会需对注术后意两吻侧合对口合
造
成影响遥同时使用吻合器时需要避免野狗耳朵冶吻合袁有研
究表明野狗耳朵冶吻合是引起吻合口瘘的一个因素咱10暂形吻合器时袁远端的肠管容易露在外边袁引起类遥似用圆于
野吻狗合耳口朵瘘冶遥的因薄此弱袁最好处袁当在此针处出压来力后升高袁将薄时弱袁容易处包破埋裂起来袁发生袁从而降低瘘的可能2.5
口可以预防性遥
降低术后或治疗性回早期吻合肠口或瘘结肠的发生造口
率袁预防性回同时对降结肠低再造
手术风险及术后短期死亡风险也有重要作用咱11暂曾行盆腔放射治疗袁伴有严重的低蛋白血症袁遥或如患不易者控术制
前的糖尿病袁又或者术前曾长期服用糖皮质激素可考虑在术中行预防性回肠或横结肠造口遥有研究表明在低位直肠癌前切除术中袁预防性造口可以降低吻合口瘘的发生率及吻合口瘘相关的再手术率和病死率咱12暂2.6
预防吻骶合前引流口瘘不管可放置
或缺的术后重要保措施证吻遥咱13合暂遥口为周达围到引流充分通引流畅是
的
目的袁一般把引流管置于盆腔低位遥置于骶前的引流管既经会阴部肛门旁引出也可经腹壁引出袁应根据术中具体情况而定遥如患者术后情况稳定袁建议术后1周后拔除引流管遥2.7
位置较低术后袁置排入便肛需管
等术后肠低位直肠蠕动癌有所保肛恢术复患袁者肠一道内般吻容合物口
向下排至吻合口袁量足够多并达到一定的肠内压时才能引起排便反射遥但这可能引起直肠腔内压过高袁从而引发吻合口瘘遥放置肛门减压管可以降低吻合口压力遥肛门减压管可以及时引流直肠积聚的肠分泌物及肛管直肠的黏液袁降低吻合口压力和张力袁起到预防低位直肠吻合口瘘的作用咱14暂2.8
蛋白胶其遥或者他方丙烯法
酸国酯外有有助文于献预防报道吻袁合在口吻瘘合袁口也在外涂吻上合纤腔维
内放上生物可降解屏障膜以密封吻合口咱15暂
道袁使用拖出式来延迟吻合口形成的时间以遥降还低有吻文合口献瘘
报
风险咱16暂遥3
评估吻合口质量的方法
虽然预防吻合口瘘的方法有很多袁但是如果能尽早预测吻合口瘘的发生袁从而采取有效措施会更有利于病人袁如何评估吻合口的质量也显得尤为重要遥一般评估吻合口有直接观察袁术中结肠充气试验和术中肠镜检查遥因为传统采用的直接观察和充气试验不能准确地评估吻合口的质量袁现在更多学者提倡使用术中肠镜来评估吻合口的质量遥有研究表明袁内镜直视下检查是识别高风险吻合口瘘的有效工具咱17,18暂术中肠镜可遥
以明显降低吻合口瘘的发生率袁比结肠充
气试验更为有效遥术中肠镜检查不仅可以达到结肠充气试验的效果袁并且可以观察吻合线的完整性袁是否有出血袁以及观察缺血的位置袁是非常重要的获取信息的方法袁为中转开腹和再次手术提供依据咱18暂质量的评估可分为3级遥1级院遥吻按合照圈肠完镜整的袁观察黏膜袁吻颜合色口
鲜红遥2级院吻合圈吻合口一侧淤血或缺血遥3级院吻合圈吻合口一侧淤血或缺血袁或任何程度的吻合口两侧淤血或缺血遥虽然常规肠镜进行吻合质量的评估袁但是即使1级的吻合口也仍然有4%的吻合口瘘的发生率遥因此袁现在有学者提倡使用PINPOINT内镜荧光成像系统渊novadaq
technologies式院白光模式冤尧来SPY评估模式吻合尧NIF口的模式质量遥通遥过该使系用统NIF分为模式三个可模以清晰地观察到缺血分界线袁能够有效地评估和预测是否会发生吻合口瘘咱18暂遥4
术后吻合口瘘的处理
吻合口瘘的处理一般分为非手术和手术治疗两种方式遥非手术治疗一般包括院保持引流通畅袁反复骶前冲洗引流袁控制感染的症状袁改善全身的营养状况咱19暂一般适用于已经拔除引流管袁引流量巨大袁经遥保手守术治疗治疗无
叶消化肿瘤杂志渊电子版冤曳圆园20年3月第12卷第1期允阅蚤早韵灶糟燥造渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟灾藻则泽蚤燥灶冤袁March圆园20袁灾燥造12袁晕燥援119
效的吻合口瘘咱4暂手术治疗提供可遥靠目而前有提力倡的术中依据行遥
肠镜为术后吻合口瘘行综上所述袁术后吻合口瘘作为腹腔镜下直肠癌手术最重要的并发症之一遥应该术前合理应用新辅助化疗袁做好肠道准备袁术中应该注意吻合口血供尧张力尧吻合器的使用袁并且采用肠镜及PINPOINT系统来评估吻合口的质量袁术后应注意引流管尧肛管等遥在治疗上应保持引流通畅袁反复冲洗骶前引流管袁合理应用手术治疗遥如此方能全方位地降低术后吻合口瘘的发生率和病死率遥参考文献
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