・２９２・ 东南垦堕 药２０１２ ？月第１４卷第４期Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｏｕｔｈｅａｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．４，Ｊｕｌｙ．２０１２ ・论 双镜联合尿道会师术治疗尿道伤的临床应用 余明主，曾小明，熊海云，谭公祥，张滋凤 ［摘要］ 目的探讨双镜联合腔镜下尿道会师术的技术要点，总结腔镜下尿道会师手术的优势。 方法采用经皮。肾镜与输尿管镜联合使用的方法，行腔镜下尿道会师术。结果２０例尿道伤无一例改 开放手术，一期尿道会师成功率高达１００％。结论发症低，可作为治疗尿道损伤的最佳选择。 双镜联合尿道会师手术时间短、创伤小、恢复快和并 ［关键词］ 肾镜；输尿管镜；尿道断裂；尿道会师术 ［中图分类号］ Ｒ６９１．６ 【文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １６７２－２７１Ｘ（２０１２）０４－０２９２－０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ ｄｏｕｂｌｅ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅａｌｉｇｎｍｅｎｔ ｏｆ ｕｒｅｔｈｒａｌ ｉｎｊｕｒｙ ＹＵ Ｍｉｎｇ—ｚｈｕ，ＺＥＮＧ Ｘｉａｏ—ｍｉｎｇ，ＸＩＯＮＧ Ｈａｉ—ｙｕｎ，ＴＡＮ Ｇ０， 一ｘｉａｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｚｉ－ｆｅｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ， ９４ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆ ｜ｏ４ｌ，Ｎａｎｃｈａｎｇ，Ｊｉａｎｇｘｉ ３３０００２，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｐｏｉｎｔｓ ｏｎ ｄｏｕｂｌｅ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅａｌｉｇｎｍｅｎｔ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄ ｓｕｍｍａｒｙ ｔｈｅ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅａｌｉｇｎｍｅｎｔ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅａｌｉｇｎｍｅｎｔ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｂｙ ｕｓｉｎｇ ａ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｎｅｐｈｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ Ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｗｅｎｔｙ ｃａｓｅｓ ｇｏｔ ｇｏｏｄ ｒｅｓｕｌｔｓ ａｎｄ ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ｗａｓ １００％．Ｎｏ ｃａｓｅ ｗａｓ ｃｈａｎｇｅｄ ｔｏ ｏｐｅｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅａｌｉｇｎｍｅｎｔ ｈａｓ ａ ｌｏｔ ｏｆ ａｄｖａｎｔｇｅ ｓｕｃｈ ａｓ ｓｈｏｒｔｅｒ ｏｐｅｒａｔａｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｌｅｓｓ ｔｒａｕｍａ，ｑｕｉｃｋｅｒ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｎｄ ｌｏｗｅｒ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｗｈｉｃｈ ｃａｎ ｂｅ ｔｈｅ ｂｅｓｔ ｃｈｏｉｃｅ ｆｏｒ ｔｒｅａｔ— ｍｅｎｔ ｏｆ ｕｒｅｔｈｒａｌ ｉｎｊｕｒｙ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ；ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ；ｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｕｐｔｕｒｅ；ｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅａｌｉｇｎｍｅｎｔ ｓｕｒｇｅｒｙ ２００６年６月至２０１１年３月采用肾镜联合输尿 管镜行尿道会师加牵引术治疗尿道损伤２０例，均一 次手术成功。现报告如下。 病情平稳后再行腔镜尿道会师术；骨盆骨折严重可 能引起骨折错位继发大出血等的患者，采取骨折相 对稳定侧屈髋外展或截石位，重伤侧取平卧位。患 １对象与方法 １．１对象本组２０例，男，年龄１５～６５岁，平均３７ 岁。致伤原因：骑跨伤１Ｏ例，挤压伤或碾压伤骨盆 骨折８例，医源性损伤２例。伤后２０ ｍｉｎ～６ ｈ就 者因尿道伤出现急性尿潴留，膀胱处于高度充盈状 态，在Ｂ超引导下于耻骨上二横指正中行膀胱穿刺 造口，见尿液流出后放入扩张导丝，用筋膜扩张器扩 张至Ｆ２２，改用金属天线扩张器扩张至Ｆ２４，留置肾 镜扩张鞘，放人肾镜，观察膀胱腔内有无血凝块并找 到尿道内口，沿内口向耻骨后插入斑马导丝４～６ ａｍ。采用Ｗｏｌｆ ８／９．８Ｆｒ输尿管镜及液压灌注泵，在 电视监视下将输尿管镜置人尿道，液压灌注泵加压 冲洗，生理盐水做工作媒介，冲洗血凝块及出血点， 诊，其中１例为伤后第６天转入，已行膀胱穿刺造 瘘。患者均有尿道流血，不能排尿，诊断性导尿失 败，经直肠指检和尿道造影检查诊断为尿道伤。后 尿道损伤８例伴有骨盆骨折，无腹腔内脏器损伤及 膀胱破裂。 保持视野清楚，探查尿道远端断裂口，找到自肾镜从 双镜联合尿道会师术：全麻或连续 膀胱内口插入的斑马导丝，钳夹斑马导丝将其拉出 尿道外口。取Ｆ１８—２０三腔气囊导尿管，顶端用２０ 号注射器针头戳孔将斑马导丝引入尿管腔内，循导 １．２手术方法硬脊膜外阻滞麻醉，患者生命体征平稳的尿道伤者 取截石位；生命体征不平稳者先用膀胱穿刺造瘘，待 基金项目：南京军区医学科技创新课题（１１ＭＡ０６４） 作者简介：余明主（１９７１一），男，江西都昌人，硕士，主治医 师，从事泌尿外科专业 作者单位：３３０００２江西南昌，解放军９４医院泌尿外科 通讯作者：曾小明，Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｕｍｚｋｊ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ．ｃｎ 丝将尿管送人膀胱，确认在位后拔除导丝，尿管气囊 注水３０ ｍｌ。前尿道损伤于尿道外口导尿管上扎一 纱布块，收紧尿管，保持一定张力，起双向加压止血 效果，会阴部用沙袋压迫止血，术后２４～４８ ｈ即可 解除纱布。后尿道断裂常规牵引尿管，牵引重量 东南国防医药２０１２年７月第１４卷第４期Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｓｏｕｔｈｅ ｎａ， ｏ１ ！． ： ！ ： ！ ・２９３・ ４００～５００ ｇ ，术后５～７ ｄ解除尿道牵引，根据术中 尿道损伤部位及程度进行预后评估和决定导尿管支 撑时间，一般导尿管６～８周可以拔除，拔除尿管３ ～５ ｄ后首次行尿道扩张，发现尿线变细即行尿道 扩张。 ２结果 ２０例在导丝指引下，输尿管镜均能顺利进入膀 胱，手术全部一次成功，单纯会师手术时间平均３０ ｍｉｎ，无改开放尿道会师手术或单纯造瘘二期手术 者。随访最长５年，最短２月。术后出现严重尿道 狭窄需行腔镜内切开手术５例，１例严重骨盆骨折 术后出现阳萎，经万艾可治疗有所改善。无尿失禁 及感染发生。 ３讨论 ３．１尿道伤治疗以会师术为首选 临床上尿道伤 的早期处理国内外尚无完全统一标准 ，常用的方 法仍是开放手术尿道会师术，其次是尿道端端吻合 术。尿道端端吻合术发生尿道狭窄的并发症较少， 但后尿道断裂常合并于骨盆骨折、会阴血肿及休克， 难以耐受后尿道吻合等技术复杂及创伤较大手术。 因此尿道会师术仍是最常用的术式 ４。。 ３．２腔镜尿道会师正悄然兴起尿道损伤手术治 疗目的即恢复尿道连续性，减少因断端分离、退缩、 假道和瘢痕形成所致的尿道狭窄等并发症的发 生 Ｊ。随着腔镜微创手术的广泛开展和使用，泌尿 外科越来越多的传统术式被取代更新。腔镜尿道会 师在国内有报道ｌ６ Ｊ。腔镜手术是在输尿管镜下由 斑马导丝引导直视下通过损伤处尿道，明确尿道损 伤的部位及程度，对评估预后及决定治疗方案起指 导作用，这就是腔镜手术组术后尿道狭窄发生率明 显低于开放手术组最可能因素。亦有文献报道，腔 镜治疗尿道断裂术后尿道狭窄的发生率与开放手术 无显著差异 Ｊ。本组术后５例发生尿道狭窄并发症 并行二次手术治疗，５例均为后尿道伤，其中１例为 术后３ ｄ不能耐受自行放弃牵引，牵引不到位。另４ 例为术后发现尿线变细时，未及时复诊并行尿道扩 张致使后来出现完全排尿不出。尿道狭窄是尿道会 师术后最常见并发症，因此也是评判手术治疗效果 的主要因素。腔镜直视下沿尿道进入，进行复位，更 符合解剖生理并为后续治疗（如尿道狭窄内切开 等）提供了帮助 Ｊ。 ３．３体会①尿道伤根据病史（致伤类型）可区分 前尿道伤还是后尿道伤。前尿道伤往往只需单纯输 尿管镜尿道会师术 “Ｊ，在直视下可观察尿道伤程 度，明确尿道挫裂伤、部分断裂和完全断裂。前尿道 伤只要保持视野清楚，均能顺利放人导丝并进镜。 ②后尿道伤出血较多，若合并有多发伤，患者生命体 征不平稳时，应先行膀胱穿刺造瘘，待患者病情平稳 后（伤后１周内）再行腔镜尿道会师术。腔镜手术 具有可重复性操作的优点，本组中２例术后４８ ｈ内 因导尿管气囊破裂，尿管脱出，再次行双镜会师手术 成功。三腔导尿管气囊破裂考虑与导尿管质量有 关，后改用硅胶三腔导尿管后未发生类似情况。治 疗中应评估伤情及预后以保证获得最理想的效果。 因后尿道损伤断端回缩移位，单纯输尿管镜尿道会 师术在寻找输尿管近端时十分困难，原则上应采用 双镜联合尿道会师术。本组１例患者伤后６ ｄ由外 院转入行双镜联合尿道会师术成功。③输尿管镜管 径小、视野清晰，直视操作能避免医源性损伤等，即 便断端回缩移位者亦可利用双镜顺利会师 。 【参考文献】 ［１］ 肖运政，徐华，袁淦宁，等．双镜下尿道会师术治疗后尿道损 伤２２例并文献复习［Ｊ］．中国内镜杂志，２００９，１５（９）：９６２— ９６４． ［２］ 张 兰．骨盆骨折尿道损伤护理中需要注意的几个问题［Ｊ］． 东南国防医药，１９９９，１（１）：５８－５９． ［３］ Ｍｏｕｒａｖｉｅｖ ＶＢ，Ｃｏｂｕｒｎ Ｍ，Ｓａｎｔｕｃｃｉ ＲＡ．Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｕｒｅｔｈｒａｌ ｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｅｌｖｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｅｘ— ｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｒｅａｌｉｇｎｍｅｎｔ ｖｅｒｓｕｓ ｄｅｌａｙｅｄ ｕｒｅｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．Ｊ Ｕｒｏｌ，２００５，１７３（３）：８７３・８７６． ［４］ 张贞妹．１例儿童骨盆骨折伴尿道损伤的围手术期护理［Ｊ］．东 南国防医药，２００８，１０（１）：５６－５７． ［５］吴阶平．吴阶平泌尿外科学［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社， ２Ｏ０４：２０１－２１０． ［６］ 赵亮，涂响安，王文卫，等．急诊内镜下尿道会师术治疗尿道 断裂（附１２例）［Ｊ］．中国内镜杂志，２００９，１５（２）：１９０．１９２． ［７］ 李四明．改良尿道会师术治疗后尿道断裂疗效观察［Ｊ］．临床 和实验医学杂志，２００８，７（１）：１０１． ［８］ Ｋｏｍｍｕ ＳＳ，Ｌｉｉａｈｉ Ｉ，Ｍｕｍｔａｚ Ｆ．Ｐａｔｔｅｒｎｓ ｏｆ ｕｒｅｔｈｒａｌ ｉｎｊｕｒｙ ａｎｄ ｉｍ— ｍｅｄｉａｔｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｕｒｏｌ，２００７，１７（６）：３８３－３８９． ［９］赵宁，藏运江，周全，等．微创尿道会师术治疗尿道外伤（附３１ 例报告）［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２０１１，１６（２）：１４０—１４２． ［１Ｏ］范翰共．输尿管镜在尿道断裂治疗中的应用［Ｊ］．Ｉ临床医学工 程，２０１０，１７（４）：７５－７６． ［１１］朱光标，邹滨，陈弋生，等．输尿管镜下尿道会师术治疗尿道 骑跨伤［Ｊ］．中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），２０１１，５（１）：４１— ４２． ［１２］张贵福，王跃强，杨剑兵，等．输尿管镜下腔内尿道会师术治疗 男性尿道损伤４０例报告［Ｊ］．中华男科学杂志，２０１１，１７（９）： ８４７—８４８． （收稿日期：２０１１－０７—１８；修回日期：２０１１－０８－２８） （本文编辑：黄攸生；英文编辑：王建东）