当代护士２０１１年７月下旬刊（专科版） ・１０７・ 严重复合伤患者的急救护理 沈国凤摘要仲之芳 总结了７２例严重复合伤患者的急救护理体会，包括伤情的迅速评估、呼吸道的畅通、有效循环的维持、止血、病情观察、术前准 备等。认为制定科学规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证，急诊科护理人员应具备系统的急救护理理论、熟练的业务技能。 并在工作中不断提高自己的急救护理水平、应变能力及各项综合能力。 关键词：复合伤；急救；护理 中图分类号：Ｒ４７２．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－６４１１（２０１１）０７—０１０７－０３ 克及低氧血症，若处理不当，死亡率高［Ｉ］。因此，急诊科进行的抢救 工作是挽救严重多发伤患者生命的关键，而主动、及时有效的护 理配合对抢救工作的成功与否至关重要。本科自２００９年１月一２０１０ 年１２月抢救严重复合伤患者７２例，现报告如下。 ｓ 、 严重复合伤的特点是发病率高、伤情重、变化快且多合并休 工作单位：２２５６００高邮市收稿日期：２０１１－０４—２２ 江苏省高邮市人民医院 照《职业性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则》，依据临床表 现及全血胆碱酯酶活力（ＣＨＥ）测定进行分级，轻中度不列入分析。 １．２治疗方法５４例重症ＡＯＰＰ患者均送中毒抢救室，立即经口 气管插管、吸痰畅通呼吸道，在牙垫的引导下置人胃管至胃内，自 动洗胃机清水洗胃；同时建立有效静脉通道，根据病情使用抗胆 碱药（长托宁）与胆碱酯酶复活剂（碘解磷定）等。 素，时间越长，复苏成功可能性越小，且胸外心脏按压易致胃液返 流而窒息，更加降低抢救成功的可能性。本科在气管插管下洗胃， 抢救５４例重症ＡＯＰＰ患者中，有２例发生呼吸骤停，４例发生心跳停 止，经过积极心肺复苏，自主呼吸循环均恢复，抢救期间中无一例 死亡，远期死亡率也明显下降（出院时死亡４例，死亡率７．４％；同期 前一年重症ＡＯＰＰ患者远期死亡率ｌ１．８％）。 ｉ．３抢救结果５４例重症Ａ０ＰＰ患者一次性气管插管和置胃管成 ２．４气管插管下洗胃需加强气道管理及通气疗效观察，保证通气 和洗胃的有效性。在洗胃过程中，需及时排除气道内的分泌物，保 证气道畅通，连续监测患者血气变化，根据血气分析调整通气频 率或压力。监测洗胃液的性状，监测出入量是否平衡，胃内毒物是 否彻底清除等。这就要求急救医务人员必须熟练掌握气管插管和 洗胃的技能，抢救患者时，做到步骤科学、明确分工、秩序井然，目 的是争速度、抢时间，以提高抢救效率。有学者观察到有机磷农药 功率均为１００％，窒息发生率为Ｏ，抢救过程中有共６例发生呼吸或 心跳骤停，但均成功复苏。 ２急救护理 ２．１经口气管插管下洗胃，提高了一次性置人胃管的成功率和安 全性。经口气管插管后，气管导管经牙垫固定，牙垫与气管导管几 乎平行，在牙垫的引导下置人胃管，胃管通过另一个未封闭的口 咽通道进入胃内，安全且所需时间短；另外置入后胃管易于固定， 中毒死亡病例中２０％与洗胃不彻底有关。本科采用气管插管下洗 胃，可间隔４ｈ再次洗胃（多达２—３次），故洗胃彻底，有效地阻断有机 磷农药的再吸收循环 ，提高了重症ＡＯＰＰ患者的临床治愈率。 ３小结 可防止患者在洗胃过程中因躁动、抽搐等而咬断胃管、脱管，确保 洗胃能顺利完成。 ２．２在气管插管下洗胃，可有效防止返流性或反射性的窒息［２１。对 中毒特别是昏迷病员，在置人胃管的过程中，由于咽喉部粘膜受 通过对５４例重症ＡＯＰＰ患者的急救护理经验分析，总结出在气 管插管下洗胃是急性期抢救重症ＡＯＰＰ患者的有效方法之一，可快 到强烈刺激，致迷走神经兴奋，易发生喉痉挛而发生反射性窒息； 或在洗胃的过程中由于患者剧烈躁动、体位改变、洗胃机进出液 量不平衡等因素，容易发生胃内容物返流性窒息，本科在抢救５４ 例重症ＡＯＰＰ的患者中，有２例患者在置胃管时发生反射性心搏骤 停，经辅助通气及电击除颤、胸外心脏按压等抢救，患者自主呼吸 速、有效、安全地置入胃管，洗胃彻底且可防止洗胃并发症发生， 同时有效地支持呼吸功能，提高机体整体耐受力，为急性期后的 进一步治疗提供了良好基础，明显降低重症急性有机磷农药中毒 患者的致残率与死亡率。 参考文献 及循环恢复；又由于气管插管后导管气囊密封了气管通道，防止 了胃液返流人气道的可能，在抢救的所有重症ＡＯＰＰ患者中，无一 例患者发生返流性窒息，提高了抢救成功率。 １贺文齐．长效托宁注射液治疗重度有机磷农药中毒的－临床观察 ｆＪ］．内科急危重症杂志，２００６，１２（４）：１７４． ２张军，邵贵军．急性重度有机磷农药中毒２８例救治体会［Ｊ］．中国 医学创新。２００９，６（２４）：３８ ２．３气管插管下洗胃能提高临床治愈成功率，降低终点致残与死 亡率。有机磷中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭，气管插管可保证 有效通气，使机体重要脏器获得充分氧合的血液供应，患者对中 毒的耐受性明显增强，呼吸心跳骤停及器官衰竭的发生率明显降 低。对未气管插管而洗胃患者，如果发生呼吸心跳停止，需立即停 止洗胃并拔出胃管，再建立气管通道，致肺复苏的时问明显延长， 而时间（呼吸、心跳停止后的最初４—６ｒａｉｎ）是复苏成功的关键因 ３杨经．重度有机磷农药中毒抢救失败的临床反思［Ｊ］．中国急救医 学。２００２，２２（１１）：６４３—６４４． ４吴勤．急性有机磷农药救治中的护理进展【Ｊ】．中华护理杂志， ２００３，３８：２４￣２６． （本文校对：邹健郭佳） ・１０８・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｊｕｌｙ，２０１１，Ｎｏ．７ １临床资料 本组伤员７２例，男性５２例，女性２０例，年龄最大７６岁，最小３岁， 术前准备，速度是救治多发伤的灵魂，“黄金时间”的概念要求缩 短受伤到确定性手术的时问［４１，从而提高抢救成功率。 ３讨论 平均年龄４２岁，交通事故４９例，坠落８例，刀砍伤９例，机器绞压伤６ 例。闭合性损伤４２例，开放性损伤３Ｏ例。受伤部位以颅脑损伤、四 肢骨折、肺损伤、血气胸、肝脾破裂、面部损伤、泌尿系统损伤等为 主。就诊时心跳、呼吸停止２例，处于濒死状态７例，多数处于休克 状态。在急诊科抢救无效死亡１例，其余经抢救处理后转送相关科 室继续治疗。 ２急救护理 ３．１规范科学的急救护理程序 科学的急救护理程序能确保抢救工作紧张有序 ６１，是提高抢 救成功率的保证。本科根据创伤患者多，抢救任务重的特点，制定 了程序化的抢救预案。大型抢救由科主任、护士长带头、指挥，平 时工作中的抢救一线护士负责呼吸道管理、循环系统、生命体征 监测管理，二线班护士负责做好术前准备，补充物品、药品，接线 ２．１立即迅速对病员伤情做出正确的评估，果断决策 评估意识、瞳孑Ｌ、脉搏、呼吸、四肢温度、血压、伤口出血、四肢 活动度等，快速对病员的病情作出初步判断，同时果断决策，通知 相关科室医生。严重无陪伤员、成批伤员上报总值班。 ２．２保持呼吸道通畅 严重复合伤患者多伴有呼吸困难甚至窒息，应迅速清除呼吸 道异物，有活动假牙者取出假牙，及时吸净呼吸道分泌物，如口腔 及鼻咽部的血液、分泌物、泥沙等。给予面罩吸氧，中等氧流量４～ ６Ｌ／ｍｉｎ吸入，以提高组织血氧含量，改善机体的缺氧症状。将患者 的头偏向一侧，以防误吸。对舌后坠者，用口咽通气管，保持呼吸 道通畅。必要时协助医生进行气管插管或气管切开。 ２．３维持有效的血液循环 迅速建立２～３条静脉通道，快速补充血容量。加快补充血容量 是抢救严重多发伤休克的重要举措，尤其第一个２４ｈｔ￣，以保证大 量的输液及输血通畅。选择肘静脉或颈外静脉，采用１８～２２号静脉 留置针。必要时配合麻醉师深静脉置管，血压低于８０ｍｍＨｇ在前 ３０ｒａｉｎ内可输平衡液１５００ｍｍ，然后输入胶体液，即晶胶之比为３：１。 根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节滴速。本组３２例患者经扩 容后血压基本稳定，１２例抗休克同时迅速送往手术室进行手术探 查止血。 ２．４控制活动性出血 严重多发伤往往伴有开放性损伤，出血快，失血多，在短时间 内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡脚。因此，对开放性损伤 及皮肤撕裂伤活动性出血患者应压迫止血，及时用厚敷料包扎伤 口，并将伤侧抬高以减轻出血。开放性骨折、活动性出血患者给予 夹板固定并用无菌敷料加压包扎。如１例特重型左下肢机械绞压 伤，伤后２０ｒａｉｎ就诊，患者处于休克状态，伤肢大量出血，立即用约 束带压迫大腿根部，行结扎并用无菌敷料包扎止血，标明使用约 束带的起始时间，很快达到止血目的，同时通知医生并快速补充 血容量，采血配血，直接送手术室手术，住院１５ｄ痊愈出院。 ２．５严密观察病情变化并认真做好记录 观察并记录患者的意识、瞳孔、尿量、出血量，采用多功能监 护仪监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，根据中心静脉压或 尿量掌握补液量及滴速。根据氧饱和度了解缺氧情况，随时调整 吸氧浓度，留置导尿管，准确记录每小时尿量，帮助了解患者病情 进展，协助医生诊断及进一步治疗。患者衣袖的厚薄、四肢末梢温 度往往也是影响血压值、血氧饱和度的一个重要参数，此时应结 合临床其它各项指标，做出正确判断。 ２．６积极配合医生做好术前准备 有手术指征者，护士应做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等 班护士负责对外联系，接听电话。通过规范化、程序化的分工配 合，为抢救患者生命赢得了宝贵的时间。 ３．２不断提高急救护理技能 对严重复合伤患者来说时间就是生命，医护人员熟练的业务 技能是抢救成功的关键。护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢 救技能是确保抢救成功的基础。复合伤患者的急救原则是解除梗 阻、畅通气道、呼吸循环功能支持和局部伤口的处理。对病情做到 严密观察、及时发现问题、及时汇报处理，提高医疗工作质量。 ３－３重视实施心理护理 严重多发伤患者伤情重、变化快，随时都可能有生命危险，又 面临着肢体伤残、容貌毁损，将给今后的学习和工作带来困难，影 响家庭婚姻和个人前途，在躯体和心理上都有创伤［７１。所以应及时 了解心理状态，及时沟通，具有高度的责任心和同情心，抢救工作 沉着、冷静、有条不紊、迅速准确，运用非语言沟通技巧，给患者和 家属信任感和安全感。及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负 担，取得理解和支持，保证抢救工作顺利进行。陪同工勤人员护送 患者做一些必要的辅助检查如头颅ＣＴ等，护送休克未稳定者去手 术室途中，请求医师陪同，开通绿色急救通道，包括专用电梯等。 绿色通道为院内急危重患者快速高效的服务系统，对途中可能发 生的意外，向家属做好解释说明，避免医疗纠纷。 ３．４护理人员应具备系统的急救护理理论 医院明确规定工作必须满３年，有较丰富临床经验的护士才 能安排在急诊室工作，并在工作中不断学习、总结经验，才能在抢 救工作中发挥主观能动性。制定急诊常见疾病的抢救预案，并严 格执行各项预案。护士长定期组织全科护士进行急诊技能演练， 并每月对急诊护士进行相关理论抽考、仪器设备的现场操作，与 每月的个人效益工资挂钩３次不合格者请求护理部调离本科室。 ４小结 随着医疗体制的不断改革和深化，医疗市场的竞争愈加激 烈，对急诊科护士提出了更高更新的要求，急诊科护士要在积极 参与急诊救治的同时，不断学习新知识、新理念、新技术，努力提 高抢救技能、应变能力及各项综合能力，使患者真正得到最及时、 最有效、最安全的救护。 参考文献 Ｉ扬文君．严重多发伤的临床特点及急救探讨叨．四川医学，２００７，２８ （６）：６５６—６５７． ２任蔚红，金静芬．现代急救护理概念［Ｊ］．急诊医学，２０００，８（９）： ２８６． ３李芬．严重复合伤的急救护理田冲国基层医药，２００９，１６（１）：１８６． ４张连阳．努力提高多发伤救治速度［Ｊ］．中华创伤杂志，２００７，２３ 当代护士２０１１年７月下旬刊（专科版） ・１０９・ 老年患者进食窒息的急救与护理 李玲红蒋正华张丽华 摘要总结了８例因进食而窒息的老年患者的抢救与护理经验。主要包括发现进食患者突然出现阵发性咳嗽、憋气和发绀等窒息症状 时，争取在最短的时间内配合医生进行保持呼吸道通畅、给氧、迅速建立静脉通道等复苏处理。认为护士必须密切观察重点患者的进 食情况。发现异常情况后快速、敏捷地与医生配合，熟练掌握复苏技术，采取综合护理措施，减少意外的发生。 关键词：老年患者；进食；窒息；急救；护理 中图分类号：Ｒ４７２．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－６４１１ｆ２０１１）０７—０１０９－０２ 人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各 丧失，则让患者取仰卧位，护士骑跨在患者的下肢部，双手重叠放 器官组织缺氧、二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍、功能 在患者的剑突下，然后向上、向后方向用力冲击，通过加大腹压抬 紊乱和形态结构损伤的病理状态称为窒息。当人体内严重缺氧 高膈肌，使气道瞬间压力增大，肺内空气被迫排出，使阻塞的食物 时，器官和组织会因为缺氧而广泛损伤、坏死，尤其是大脑。气道 上移并排出。②体位引流、负压抽吸：如果是痰液、烂面条、糊状物 完全阻塞造成不能呼吸只要１ｍｉｎ，心跳就会停止。窒息是最重要 等堵塞气道，将患者置于俯卧位，头低４５～９Ｏ。，面部偏向一侧，使误 的死亡原因之一，发现窒息，必须分秒必争地抢救。本科自２００８年 吸入气道的食物顺体位流出，并使用吸痰机，吸出嵌顿在咽喉的 ６月一２０１０年１２月发生急性窒息８例１２次中，死亡１例，抢救成功７例 食物，尽快使呼吸道通畅【引。如果此法仍然不能使气道通畅时，可 １１次，现将急救与护理体会报告如下。 采用环甲膜穿刺术，暂时做初步急救处理，使呼吸道通畅，同时做 １临床资料 好气管切开准备。 本组男６例，女２例，年龄６８～９０岁，平均７６．５岁。其中精神分裂 ２．３复苏后的护理 症４例，血管性痴呆１例，小脑萎缩合并帕金森氏病１例，精神发育 呼吸、心率、皮肤颜色是窒息复苏的３大指标，并遵循评估一 迟滞１例，酒精所致精神障碍１例。窒息前服用药物：喹硫平２例，美 决策一措施一再评估一再决策一再措施程序，如此循环往复，直 多巴１例，氯氮平ｌ例，奥氮平联用氯氮平１例，丙戊酸钠１例，氟哌 到完成复苏［４１。整个复苏过程重点要做好呼吸护理。保持呼吸道通 啶醇联用奋乃静１例，氟哌啶醇联用喹硫平１例。窒息时所进食物： 畅，保证充分通气是复苏成功的关键。复苏后仍要密切观察患者 烂面条４次，米饭２次，饼干１次，胶囊及圆形药片１次，小笼馒头１ 的呼吸、心率、肤色，监测体温、血氧饱和度，注意保暖。保持呼吸 次，新鲜桃子１次，面包１次，干蛋白质粉１次。 道通畅，及时清理口腔分泌物，问断吸氧至呼吸平稳为止。应用药 ２急救护理 物预防感染，加强基础护理。 ２．１进食窒息的表现食物或异物嵌顿于声门或落人气管，通气 ３讨论 受到严重障碍者，出现阵发性咳嗽、憋气和发绀等症状［¨。严重者 ３．１本组成功抢救７例１１例次，仅有一位患者意外死亡。一鼻饲患 发生呼吸困难，甚至窒息。患者可迅速出现意识丧失，甚至呼吸心 者因家属私下喂食小笼馒头致窒息，未及时汇报，以致发现不及 跳停止。呛咳虽是误咽的表现，但老年患者反射迟钝，不一定发生 时，延误抢救时机而死亡。余均及时发现并采取准确的抢救措施 呛咳，而可直接表现为突然昏迷的。 而抢救成功。 ２．２窒息的急救护理当患者出现噎食时，护士应让患者吐出食 ３．２本组患者７例均长期服用抗精神病药物，椎体外系反应是典型 物，或用牙刷柄刺激咽喉部位引吐［２１，也可立即用手掏出堵塞在口 的抗精神病药最常见的副作用之一，发生率约５０％一７０％。曾有老 腔及咽喉部的食物，尽快使其呼吸道通畅。可采取如下措施：①压 年人长期服用奋乃静致进食窒息 等报道，精神药物引起咽喉肌 腹冲击法：若患者意识尚存，可让患者取坐位，身体尽量前倾，护 群失调，发生吞咽困难，导致呛咳或噎食，是危及患者生命安全的 士坐在患者身后，让患者背靠在自己胸前，护士双手从患者背后 原因之一。要加强饮食护理，小心缓慢喂食，给予半流食或流食， 环抱患者，一手握拳，拳眼顶住患者剑突下，另一手的手掌按压在 或按医嘱给鼻饲奶或静脉输液，以保证患者入量和安全。 拳头上，连续、快速地向内、向上反复推压冲击，利用胸腔内气流 ３＿３老年患者全身各器官机能衰退，唾液分泌减少，缺齿，咀嚼肌 的压力将阻塞在咽喉和气管内的食物冲击出来。若患者意识已经 无力，加上疾病所致不同程度的大脑机能障碍，反射迟钝，神经支 配功能紊乱，神经肌肉不能很好地协调活动，是引起误咽和窒息 工作单位：２１５００８苏州市 苏州大学教学医院普济医院 的原因。脑血管病后遗症的老人多有咽喉神经麻痹，遇到刺激时 收稿日期：２０１１－０５—２１ 不能进行有效咳嗽排痰，进食时要注意患者的意识改变、面部表 （４）：２４１． 验观察【Ｊ］．华南国防医学杂志，２０１０，２４（３）：２１１． ５龙李莉．严重多发伤急救护理探讨［Ｊ］．局解手术学杂志，２００９，１８ ７金姗．护患沟通存在问题及解决策略［Ｊ】．实用临床医药杂志， （５）：３４７． ２００５，９（４）：５９． ６郑军，洪波，张世范，等．严重多发伤一线救护装置的研制与实 （本文校对：邹健郭佳）