姓名 籍贯 身份证 号 码 既往病史 五 官 科 性别 年龄 联系 电话 婚否 民族 一寸免冠 近 照 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 性病 皮肤病 （ ）（ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 医师意见 签字 裸眼 视力 右 左 矫正 视力 右 左 眼病 矫正后 视力 右 左 辨色力 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其他 左耳 米 嗅觉 右耳 米 鼻及鼻窦 咽喉 齿 外 科 身高 公分 淋巴 四肢 皮肤 其它 体重 脊柱 关节 头颈 医师意见 签字 内 科 营养状况 血压 心脏 呼吸 腹部 神经 其它 医师意见 签字 妇科检查 胸部透视 转氨酶 医师签字 医师签字 医师签字 肝功能 其他 体检结论 检验医院 意 见 负责医师签字 体检医院公章 年 月 日 注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查)
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