教师资格申请人员体检表幼儿园

体检号 姓 名 民 族 现住所 既 往 病 史 （本人如实填写） 裸 眼 视 力 左 右 年 龄 籍 贯 性 别 婚 否 联 系 电 话 照 片 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他（请注明） 受检者确认签字： 矫 正 视 力 左 右 眼病 矫 正 度 数 左 右 医师意见 和签名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 五辨色力 听 力 鼻 面 部 官科内科 左耳 米 右耳 米 嗅觉 其他 鼻及鼻窦 咽 喉 齿 口腔唇腭 其 他 血 压 神经及精神 毫米汞柱 心 率 次/分钟 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏及心血管 腹部器官 其 他 医师意见 签名 肝 脾 身 高 厘米 体 重 千克 外淋 巴 四 肢 皮 肤 其 他 脊 柱 关 节 颈 部 科 医师意见 签名 胸部透视 （胸片） （注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查） 医师签名 滴 虫 妇科检查 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 淋球菌 化验检查 其他项目 医师签名 梅毒螺旋体 医师签名 体检结论 负责医师签名： 年 月 日 体检医院 意 见 （体检医院盖章） 年 月 日 备 注