工程名称：修文县城镇排污沟管恢复重建改造工程（二标段） 编号： 致： 贵州三力建设监理有限责任公司 （监理单位） 我单位已完成了 人民南路K0+000~K0+200段左侧污水管沟沟槽开挖的施工 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1．预检工程检查记录 2．工序质量评定表 3．隐蔽工程检查验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 2009年 月 日 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期：
预检工程检查记录 质检表3
工程名称 检查项目 修文县城镇排污沟管恢复 施工单位 重建改造工程（二标段） 污水管沟沟槽 预检部位 贵州建工集团第二建筑工程 有限责任公司 人民南路K0+000~K0+200段左侧 1.沟底土质情况； 预 检 内 容 2.沟槽槽底标高； 3.轴线位移； 4.沟槽断面尺寸； 1. 沟底土质符合有关规范要求； 检 查 情 况 2. 沟槽槽底标高允许偏差值符合设计有关规范要求； 3. 沟槽轴线位移偏差实测值在规范允许偏差范围内； 4. 沟槽断面尺寸符合设计要求。 参加检查人员签字 处 理 意 见 施工项目 技术负责人 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人 2009年 月 日 隐蔽工程检查验收记录
2009 年 月 日 工程名称 隐检项目 修文县城镇排污沟管恢复 施工单位 重建改造工程（二标段） 污水管沟沟槽 隐检范围 质检表4
贵州建工集团第二建筑工程 有限责任公司 人民南路K0+000~K0+200段左侧 隐检内容：1.沟底土质情况 2.沟槽槽底标高 3.轴线位移 隐检 4.沟槽断面尺寸 内容 及 检查情况：1.沟底土质符合设计规范要求； 检查 2.沟槽槽底标高允许偏差值符合设计有关规范要求； 情况 3.沟槽轴线位移偏差实测值在规范允许偏差范围内； 4.沟槽断面尺寸符合设计要求。 隐蔽图附后: 验 收 意 见 处 理 情 况 及 结 论 复查人： 年 月 日 施工项目 技术负责人 建设单位 监理单位 施工员 质检员 地勘单位
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