附件：3-4
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郑州市青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
所在学校、单位（盖章）：
姓名 郭霁航 性别 女 民族 汉 出生年月 申报者 免冠照片 申现学历类别 □ 幼儿园 ☑小学生 □初中生 报者所在学校河南省新密市袁庄乡姚山希望小学 年 级 六 情全称 况邮政编码 452396 学校 河南省新密市袁庄乡姚山村 通讯地址 学校电话 辅姓名 性别 年龄 专业 所在单位 导教女 47 小学语文 河南省新密市袁庄乡姚山希望小学 师李巧红 职务或职称 中小学一级 绘画 画题：树木发电器 作品创意说明（限100字以内）： 艺术形式 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 申报者 偿合理使用（包括公开出版等）我（们）服从大赛评委会的决议。 确认事宜 申报者签名（手写）： 监护人签名（手写）： 县（市）区、我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加郑市区中学组州市青少年科技创新大赛。 织机构评审 情况及推荐 意见 负责人签名： 主办盖章： 年 月 日 说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁; 3.辅导教师仅限一人。
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