某奖提名书(范本)

XX奖提名书

被提名人 姓 名：

专业技术 职 务：

专 业 或 专 长：

提 名 人 姓 名：

年 月 日

一、基本情况

姓 名 出 生 地 专 业 工作单位 通信地址 单位电话 性 别 民 族 电子邮箱 出生年月 党 派 邮政编码 手机 专业技术职称 行政职务 是否为两院院士（在相应的位置划√）： 中国科学院 □ 中国工程院 □ 提名人 起止年月 主 要 学 历 校（院）、系及专业 学位 工作单位 职务 起止年月 主 要 经 历 起止年月 重 要 学 术 任 职 学术团体名称 1

职务

二、主要承担的项目情况（仅限主持国家级科研项目）

序号 项目编号 项目名称 项目来源 批准经费 起止年月 完成/进展情况

三、已发表的SCI论文（仅限于第一或通讯作者完成的论文）

发表当年他引次数 影响因子 序号 论著名称 发表时间 发表刊物（期/卷/页）

2

四、已发表的专著及教材（仅限于第一或通讯作者完成）

序号 论著名称 出版社 出版年份 出版地

五、已完成的科研成果名称及获奖情况（仅限于第一完成人的成果奖项）

序号 成果名称 授予时间 奖励名称 等级 授予部门/单位

3

六、获得专利情况（仅限于第一完成人的专利项目）

序号 国别 专利类型 专利号 专 利 名 称

七、主要科研成绩介绍（3000字以内）

（另可附页） 被提名人签字： 年 月 日 4

八、被提名人所在单位意见

负责人签字： 单位公章： 年 月 日

注：此表格所有内容均须打印。

5

九、提名人基本信息

姓 名 出生年月 专业领域 是否院士 □ 中国科学院院士 □ 中国工程院院士 性 别 籍 贯 民 族 职 称 国家级学术团体任职： 工作单位 详细地址 电子邮件 手 机 职 务 邮政编码 固定电话 传 真 提名理由（介绍被提名人主要成就和贡献，限400字）： 提名人签字： 年 月 日

6

姓 名 出生年月 专业领域 是否院士 性 别 籍 贯 民 族 职 称 国家级学术团体任职： □ 中国科学院院士 □ 中国工程院院士 工作单位 详细地址 电子邮件 手 机 职 务 邮政编码 固定电话 传 真 提名理由（介绍被提名人主要成就和贡献，限400字）： 提名人签字： 年 月 日

7

姓 名 出生年月 专业领域 是否院士 性 别 籍 贯 民 族 职 称 国家级学术团体任职： □ 中国科学院院士 □ 中国工程院院士 工作单位 详细地址 电子邮件 手 机 职 务 邮政编码 固定电话 传 真 提名理由（介绍被提名人主要成就和贡献，限400字）： 提名人签字： 年 月 日

8