矫正单位：泾川县司法局 高平 司法所 请假日期： 年 月 日姓 名矫正类型活动范围姓 名被访亲友基本情况住 址请 假原 因及时间 因 需请假 天（ 月 日至 月 日）关 系性 别罪 名刑 期矫正起止 自 年 月 日起时 间 至 年 月 日止请假目的职业及工作单位政治面貌司法所审 核意 见 负责人签名： 年 月 日司法局审 批意 见 负责人签名： 年 月 日延期请假情 况 负责人签名： 年 月 日 说明：此表一式三份，司法所、司法局、检察院各一份。除审批部分外，由申请人本人填写。
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