本人因就医（家庭重大变故）需要，特向司法所申请外出请假，外出地点： ，联系方式： ，担保人： 。
社区服刑人员签字： 年 月 日 村（居）意见栏（该社区服刑人员日常表现如何，是否可以外出）：
盖章： 年 月 日
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