施工现场安全事故简要(调查)信息报送表

填报单位：xxxxxxxxxxxx（盖章）

填报人员： 联系电话： 填报时间: 事故编号： 发生时间：年 月 日 时 分 发生地点： 事故类型：高处坠落□物体打击 □起重机械伤害（□塔式起重机□施工升降机□物料提升机□起重吊装机械） □施工机具伤害□土方、基坑坍塌□脚手架（□落地式脚手架□悬挑式脚手架□附着式升降脚手架□高处作业吊篮） □模版支架□触电 □中毒和窒息□火灾和爆炸□其他类型，具体是： 死亡人数（人）： 人 失踪人数（人）： 人 重伤人数（人）： 人 事故发生简要经过（500字内）： 事故原因初步分析（500字内）： 项目名称：xxxxxxxxxxx 项目类别：房屋建筑□市政基础设施 □非房屋市政 是否采用工程总承包模式：是□否 工程总承包单位类型：□设计单位 施工单位 □设计施工一体化单位

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建设单位：xxxxxxxx项目负责人： 施工单位： xxxxxxx 法定代表人： 企业资质等级： 项目经理： 专业分包单位： 无 法定代表人：无 企业资质等级： 无 项目经理：无 监理单位：xxxxxxxxxxxxxx法定代表人： 企业资质等级： 项目总监理工程师：

事故调查信息报送表

填报单位：

填报人员： 联系电话： 填报时间: 事故编号： 性质认定：□生产安全责任事故非生产安全责任事故 发生时间： 年 月 日 时 分 发生地点： 事故类型：高处坠落□物体打击 □起重机械伤害（塔式起重机□施工升降机□物料提升机□起重吊装机械）

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施工机具伤害□土方、基坑坍塌□脚手架（□落地式脚手架□悬挑式脚手架□附着式升降脚手架□高处作业吊篮） □模版支架□触电 □中毒和窒息□火灾和爆炸□其他类型，具体是： 死亡人数（人）： 人 失踪人数（人）： 人 失踪人数（人）： 人 造成直接经济损失（万元）： 事故等级：□特别重大事故□重大事故 □较大事故 一般事故 事故发生经过（500字内）： 事故原因分析（500字内）： 伤员具体信息1：姓名： 年龄 工种： 身份证号： 文化程度： 伤亡情况： 人员入场时间： 伤员具体信息2：姓名 ： 年龄： 工种： 身份证号： 文化程度： 伤亡情况： 人员入场时间： 项目名称： 工程类型：房屋建筑 （□住宅 □公共建筑 □其他） □市政基础设施（□城市轨道交通工程 □城市市政道路桥梁工程 □城市隧道工程□给水排水工程（含长站建设）其他） □非房屋市政 是否办理施工许可手续：是□否 施工许可证编号: 是否采用工程总承包模式：是□否 工程总承包单位类型：□设计单位 施工单位 □设计施工一体化单位 建设单位： 统一社会信用代码/组织机构代码： 法定代表人： 身份证号： 3

项目负责人：身份证号 勘察单位： 统一社会信用代码/组织机构代码： 设计单位： 统一社会信用代码/组织机构代码： 施工单位： 统一社会信用代码/组织机构代码： 安全生产许可证编号： 企业资质等级： 资质证书编号： 法定代表人： 身份证号： 法定代表人安全生产考核合格证书编号： 项目负责人： 身份证号： 项目负责人安全生产考核合格证书编号： 注册建造师注册编号： 专职安全生产管理人员1： 姓名： 身份证号： 安全生产考核合格证书编号： 专职安全生产管理人员2： 姓名： 身份证号： 安全生产考核合格证书编号： 专职安全生产管理人员3： 姓名： 身份证号： 安全生产考核合格证书编号： 专业分包单位：无 统一社会信用代码/组织机构代码：/ 安全生产许可证编号：/ 企业资质等级：/ 资质证书编号：/ 法定代表人： / 身份证号：/ 法定代表人安全生产考核合格证书编号：/ 项目负责人： / 身份证号：/

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项目负责人安全生产考核合格证书编号：/ 注册建造师注册编号：/ 项目专职安全生产管理人员：/ 姓名：/ 身份证号： / 安全生产考核合格证书编号：/ 特种作业人员：/ 姓名： / 身份证号： / 特种作业人员操作证书编号：/ 劳务分包单位： 统一社会信用代码/组织机构代码： 安全生产许可证编号： 企业资质等级： 资质证书编号： 法定代表人： 身份证号： 法定代表人安全生产考核合格证书编号： 项目负责人：身份证号： 项目专职安全生产管理人员： 姓名：身份证号： 安全生产考核合格证书编号： 特种作业人员： 姓名：身份证号： 特种作业人员操作证书编号： 监理单位名称： 统一社会信用代码/组织机构代码： 企业资质等级： 资质证书编号： 法定代表人： 身份证号： 项目总监理工程师： 身份证号： 注册监理工程师资质证书编号： 附件：1．事故调查报告（格式为PDF） 2．政府批复文件（格式为PDF）

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