中国中医急症２０１０年８月第ｌ９卷第８期 ＪＥＴＣＭ．Ａｕｇ．２０１０，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．８ ・证治探讨・ 中西医结合治疗多器官功能障碍综合征的思考 刘晓东 周 波 中图分类号：Ｒ２７８ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１０）０８—１３３４—０３ 【摘要】本文总结目前中西医结合理论对多器功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）认识，并从中医理论出发，探讨ＭＯＤＳ 的中西医结合诊断和治疗，为ＭＯＤＳ的防治寻求新的理论支持也为寻找更合理的治疗提供新的思路。 【关键词】 多器官功能障碍综合征 中西医结合干预治疗 多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）为继发于多种严 效清除小分子物质、调节内环境的经典连续性血液净 重疾病过程的临床综合征，归属中医学的“脏衰证”范 化技术联合应用，将成为重症全身感染及ＭＯＤＳ治疗 畴，指机体感受外邪及意外损伤等致脏腑间乘侮，１个 的必然趋势。 或几个脏腑序贯引致脏器耗伤、阴阳失衡的一组临床 目前对ＭＯＤＳ的治疗仍未取得理想的疗效，其机制 表现。其发病机制复杂，为多器官、多系统的病理损 的复杂性，发生发展的迅速性仍在困扰着Ｉ临床医生，为 伤，病死率极高。中西医结合治疗ＭＯＤＳ的效果愈来愈 提高ＭＯＤＳ的防治效果，中西医结合治疗愈来愈受到临 受到重视。 床和研究者的重视。有学者提出了ＭＯＤＳ中西医结合治 １ 中西医结合对ＭＯＤＳ认识的现状 疗的“菌毒并治”理论体系，以此理论为指导，对中医传 随着对ＭＯＤＳ认识的深入，普遍认为器官功能的 统方剂大承气汤、凉隔散、黄连解毒汤、血府逐瘀汤等进 障碍不同于器官功能衰竭，通过积极干预是可逆的，因 行了深入的实验研究，探讨ＭＯＤＳ的发病机制ｂ］。在对 此将传统的多器官功能衰竭（ＭＯＦ）更名为ＭＯＤＳ，更 ＭＯＤＳ发病机制进行深人研究的同时，研制成功了目前 加准确地反映了该综合征的进行性和可逆性的特点。 临床治疗ＭＯＤＳ有较好疗效的血必净注射液。 对ＭＯＤＳ的认识已不再局限于器官衰竭这个终点和结 局，而着眼于全身炎症反应发生、发展的动态变化过 ２ 中西医结合对ＭＯＤＳ诊断的探讨 程，重视器官功能障碍或衰竭前的早期识别和干预Ｈ】。 中医学对急症的认识从《内经》时就有记载，有学 ＭＯＤＳ是指严重感染、创伤、休克、大手术、重症胰 者通过对《伤寒论》的研究发现，伤寒发病机制与 腺炎等原发病发生２４ｈ后，机体同时或序贯发生２个 ＭＯＤＳ相似，从六经转变是ＭＯＤＳ的始动因素、三急下 或２个以上器官或系统功能障碍的临床综合征。目前 证是ＭＯＤＳ病程中的重要环节、蓄血证是ＭＯＤＳ的典 我国关于ＭＯＤＳ的治疗，主要是基于对ＭＯＤＳ发病机 型表现三个方面阐述了相关理论［４１。临床中提出了 制的认识，采取多靶点治疗策略，包括氧疗的应用，呼 ＭＯＤＳ中西医结合治疗的“菌毒并治”理论体系，通过 吸支持，保护胃肠道屏障，抗生素的选择，防治炎症介 相关的实验研究，探讨ＭＯＤＳ的发病机制，逐步形成了 质释放，维持全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）／代偿性抗 “四证四法”的辨证治疗原则，即活血化瘀法治疗血瘀 炎症反应综合征（ＣＡＲＳ）的平衡，阻断ＳＩＲＳ的进一步 证；清热解毒法治疗毒热证；扶正固本法治疗急性虚 发展。同时将免疫抑制剂应用于重症胰腺炎的治疗，通 证；通里攻下法治疗腑气不通证。规范诊断标准后的证 过改善微循环和组织的氧供改善重要脏器的灌注，将 型包括实热证，热夹湿证，热盛伤阴证，血瘀证，腑气不 基因与抗调亡治疗引人临床实践中。另外，值得关注的 是血液净化技术是近年来在治疗ＭＯＤＳ领域中逐渐发 通证，厥脱证等。以上诊断标准是目前国内关于ＭＯＤＳ 展起来的具有理论和实践双重价值的新技术 ，其可 中西医结合证型诊断标准中最具有代表性的 。 清除炎性反应介质及细胞因子和循环中的内毒素，减 针对以上ＭＯＤＳ中西医结合证型的总结，笔者认 轻炎性反应．，阻断病情继续发展或进一步恶化。与能有 为ＭＯＤＳ中作为病理产物和致病因素的“瘀”已得到了 认同，痰是人体津液不归正化而形成的病理产物，又为 １成都医学院（成都６１００８３） 继发病因之一。痰与瘀两者关系密切，痰为津液不化的 ２解放军第二五医院（酒泉７３５０００） 病理产物，瘀是人体血运不畅或离经之血留而不去的 中国中医急症２０１０年８月第ｌ９卷第８期 ＪＥＴＣＭ．Ａｕｇ．２０１０，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．８ 病理产物。在生理上津与血同源于水谷，且津为血液重 要组成部分，生理上“津血同源”，必然导致病理上的 “痰瘀相关”。“血积既久，亦能化为痰水”，“瘀血化水， 机体抗病能力、机体免疫力重要关系。现代研究表明胃 肠功能障碍常成为ＭＯＤＳ的始动和中心环节，甚至是 ＭＯＤＳ的发动机 】。当胃肠功能障碍，甚至出现衰竭 亦发水肿”。即痰为有形之物，滞留体内影响血液运 行，又可产生瘀血，血瘀津凝又可致痰，痰瘀二者同源 而互衍，交着互结，交互为患。痰与瘀虽然互为因果，易 时，可出现胃肠屏障功能的破坏，使肠道的内毒素进入 血液循环，促使ＳＩＲＳ／ＭＯＤＳ的发生，因此保护胃气在 ＭＯＤＳ中有着非常重要的意义。 ４ ＭＯＤＳ的中医辨证施治 兼夹为患，但多半仍为单独出现，在临床辨证上又有不 同：痰证虽见症多变，然又以苔厚、脉弦或滑为常见；瘀 中医学以整体、动态和辨证的思维方式认识生命 ．证几乎必见局部定点刺痛及／或舌质紫暗有瘀点、瘀 斑，脉涩等特征性表现。痰可分为有形与无形两大类， 有形之痰指咳嗽咯痰之痰，停于肺，影响肺的肃降功 能。无形之痰可随气机升降停积于机体任何部位，影响 到神志，出现多寐、少寐、昏、癫、狂、痴、痛等临床表现， 可形成痰蒙神窍、痰火扰心之证，此痰无形质可见，不 易察觉且变化多端，只能从症测知。 同时，从以上ＭＯＤＳ的中西医结合证型诊断标准 的研究，可以看出地域的不同，在气候特点、饮食习惯、 生活习惯有着不同的特点，人们的体质也不同，因此根 据中医学“三因治宜”的特点，应针对不同地域制定不 同的诊断标准，这样才能更符合临床实际。 ３ 中西医理论在ＭＯＤＳ诊疗中的应用 “治未病”思想是中医学理论体系的重要组成部 分Ｈ】，是最理想的积极措施。其精神实质有两方面含 义：一是未病先防，即在未病之前采取各种措施积极 预防，防止疾病的发生；二是即病防变，即已病之后运 用多种手段防止疾病的发生转变，即“先安未受邪之 地”。从ＭＯＤＳ的发展，我们可以看出该综合征具有一 定的层次性、转变性。对于ＭＯＤＳ而言，严重损害已经 发生，疾病已经存在，所以“即病防变”在ＭＯＤＳ的防 治中显得尤为重要。 中医学是从整体上认识人的生理和病理。通过五 行学说、气血津液、经络等将脏腑联系在一起，并总结 出疾病的发生、发展规律，如伤寒之六经，温病之卫气 营血、三焦传变，内伤疾病之五脏传变、脏腑表里传变、 经络传变等等。所以临床上要根据ＭＯＤＳ相关的脏器、 系统功能障碍情况，从整体观念出发，根据发病原因， 从首先累及的脏器以及其他脏器基础功能情况预见疾 病转变的可能性。在其他脏器、系统未出现障碍之前， 提前采取有效的措施，保护好可能出现障碍的脏器、系 统，减轻其功能障碍程度或减少功能障碍发生，防止 “二次打击”，以期极大地提高临床疗效及临床治愈 率。同时，脏腑正常功能皆依赖胃气，《素问・六节脏象 论》云“胃有所藏，以养五气，气和相生，津液相成，神乃 自生”。“有胃气则生，无胃气则死”。充分说明了胃气与 与疾病的复杂现象。中医学的辨证论治实际包括两种 意义：一是按症论治，即有是症必用是药；另一种是审 察病机，审证求因。ＭＯＤＳ的临床表现多样决定了用药 组方的差异性；另外同一个临床表现，如热毒证的发 热，其病因可能是外感，也可能是内伤，“因”的不同，就 决定了治疗的不同。即中医学的“同病异治”。那么对于 一个具体的ＭＯＤＳ患者，可以在ＭＯＤＳ的不同阶段出 现不同的证，更应突出辨证施治的重要性，强调个体化 的治疗方案。 中医学“证”研究的发展方向为证中求病，病中求 证，是辨证与辨病结合发展的方向［６１。在病证研究中， 总结出“同病类证”，即同一疾病的患者，从中医学看具 有相同或类似的主证，只是兼夹证有所差异，并相应提 出“同病类治” 。可以看出对“证”的认识，现在的研究 更多是将辨证和辨病相结合，这些理论是否适合指导 ＭＯＤＳ的防治，是否能在ＭＯＤＳ的防治中更好的发挥 中医药的优势和特色，还有待于更多学者的研究。 中医药在ＭＯＤＳ治疗的某些方面已经显示出独特 的优势，成为ＭＯＤＳ治疗中不可缺少的干预措施，如何 更加合理的运用中医理论及治疗原则，采用“实则泻 之”以使病势得以控制，继之“扶正祛邪”以使功能障 碍脏器、系统功能得以恢复，增加机体免疫调理功能。 同时因地、因人实行个体化原则，“补其不足，损其有 余”，使各个器官达到一种阴阳平衡的稳态趋势。 参考文献 【１］ 龙晓弘，赵晓琴．多器官功能障碍综合征发病机制研究进 展［Ｊ】．中国微循环，２００７，１９（２）：１４５—１４７． ［２】 包培荣．《伤寒论》对多脏器功能障碍综合征治疗的启示 【Ｊ】．山东中医杂志，２００５，２４（９）：５１５—５１８． ［３］ 曹书华，王今达，李银平．从“菌毒并治”到“四证四法” ——关于中西医结合治疗多器官功能障碍综合征辨证思 路的深入与完善【Ｊ］．中国危重病急救医学，２００５，１７ （１１）：６４１—６４３． 【４］ 曹书华，王今达．多器官功能障碍综合征中西医结合诊 疗标准的探讨【Ｊ】．中国中西医结合急救杂志，２００４，１１ 中国中医急症２０１０年８月第１９卷第８期 ＪＥＴＣＭ．Ａｕｇ．２０１０，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．８ （５）：２５９—２６３． 证【Ｊ］．中西医结合学报，２００６，４（３）：２２１—２２４． 【７】 王文健．重视同病类证和同病类治的研究【Ｊ】，中西医结 【５］ 李水银．《金匮要略》治未病思想阐要【Ｊ］．江西中医学院 学报，２００１，１３（４）：１９２． ［６】 王翘楚．中医“证”研究的发展方向——证中求病，病中求 （上接第１３０６页） 表３ 两组疼痛消失及骨折愈合时间比较（ｄ， ±ｓ） 与对照组比较，△Ｐ＜０．０５。下同 表４ 两组不同时段骨折愈合评分比较（分， ±ｓ） 中医学认为“生气血，以接骨耳”，认为骨骼的再 生有赖于气血的滋养。清・陈士铎提出“瘀不去则骨 不能接”，“瘀去新骨生”的观点，阐明了骨折愈合的病 理核心。早在《内经》就有“肾主骨”的学说，其主要含 义认为肾所藏的精，所主的液可以化生骨髓滋养骨骼 的生长。元・孙思邈应用系列补肾药治疗骨伤，认为 补肾药能长骨髓。中医学认为，骨折早期必然伴有筋 脉损伤，血离经脉，瘀积不散，导致气血凝滞，经络受 阻，故见疼痛、肿胀，治宜活血化瘀，消肿止痛为主。随 着瘀肿的消退，气血凝滞的病理特点逐渐减轻，治以 接骨续筋为主，活血化瘀为辅。到后期，病理表现以肝 肾亏虚、气血不足、筋骨虚弱为主，故治以补益肝肾、 益气生血、强壮筋骨为主。 影响骨折愈合最根本的因素是局部的血液供应。一 切影响血液供应的因素，都会直接影响骨折愈合过程。 骨折愈合早期的主要病理变化是骨折端血肿形成，炎性 细胞的浸润，骨折端血肿大小将直接影响来自软组织新 生血管形成及完成机化的时间［３１。骨折愈合早期给予活 血化瘀药物具有明显的抗血小板凝聚、抗血栓的作用， 可以改善骨折端局部血液供应状态，加快软组织的损伤 修复和水肿的吸收，从而促进了骨折的愈合。骨折愈合 中期，充塞在骨折断端之间由血肿机化而形成的纤维结 缔组织，大部分转变为软骨，软骨细胞经过增生、变性、 钙化而骨化，骨痂中的血管、破骨细胞和成骨细胞侵入 骨折端，一方面使骨样组织逐渐经过钙化而成骨组织； 一方面清除坏死骨组织。此时过多使用活血化瘀药可破 坏相对稳定的代偿机制，应适时转向续损接骨为主Ｈ 。 彭汉士等［５１采用家兔桡骨中段３ｒａｍ骨折缺损的骨折模 合学报，２００８，６（５）：４４１—４４５． （收稿日期２００９—１１—１９） 型，观察７ｄ开始给予肢伤三方灌胃，取术后１４、２８ｄ标 本进行组织学、组织化学、组织形态计量检测。结果用药 组新生血管、骨小梁形成均优于对照组。说明骨折中晚 期给予补益肝肾、接骨续筋方剂可以明显促进骨折愈 合。股骨颈骨折延迟愈合、不愈合或股骨头坏死一直是 骨科研究的重点、难点。现代医学认为，血流中栓子所致 的血管阻塞，骨小梁塌陷及关节囊内压增高所致的血管 受压，血管损伤痉挛，结缔组织的异常增殖及骨内压增 高，骨外压降低所致的血液循环障碍 均可导致骨组织 有效循环血量的灌注不足，从而导致骨组织的缺氧而出 现骨折延迟愈合、不愈合或股骨头坏死。 复方接骨木胶囊为纯中药制剂，具有疏通微循环， 促进血肿吸收、机化；促进钙、磷离子沉积、促进骨痂质 量、增加骨痂抗折力［６１；促进骨髓基质细胞向成骨细胞 分化的作用 Ｊ。复方接骨木胶囊中君药接骨木，学名为 蒴藿，性味甘酸、温，为本地道地药材，具有消肿、加速 骨折愈合的作用；臣药黄芪、当归，黄芪为补气之要药， 当归为补血之要药，二药合用加强补益气血的作用；佐 药骨碎补，接骨续筋，补肾壮骨；使药川芎，为血中之气 药，气行则血行。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛、 接骨续筋之功，具有明显的促进股骨颈骨折愈合和有 效防止股骨头坏死的作用。 参考文献 ［１】 中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则 【Ｍ］．北京：中国医药科技出版社，２００２：３３９． 【２】柳竟红．接骨续筋丸治疗骨折后期临床观察及其机理研 究［Ｊ】．中华中医药学刊，２００７，２５（１）：９２—９３． ［３］ 温建明，徐颖鹏．中医骨折分期治疗对骨折愈合作用的ｘ 线与组织学研究［Ｊ］．中国骨伤，２００６，１９（１０）：６０４—６０７． ［４】 张俐，叶俊材．活血化瘀对骨折早期血管内皮细胞因子活 性的影响【Ｊ］．中国临床康复，２００４，８（２３）：４７９８—４７９９． ［５］ 彭汉士，贝美莲，吴清和，等．中药肢伤三方促进骨折愈合 的实验研究【Ｊ】．广州中医药大学学报，２００１，１８（２）：１６３— １６６． ［６］ 肖德常，杨庆铭，邓廉夫．骨折不连接过程中的血管生成 ［Ｊ】．中国矫形外科杂志，２００４，１２（３）：２５１—２５３． ［７】 李也白，温宏．复合中药制剂促进骨折愈合的实验研究 【Ｊ］．骨与关节损伤杂志，１９９９，１４（２）：１０８． （收稿日期２０１０—０２—０２）