腹腔镜与开腹左肝外叶切除术治疗左肝外叶胆管结石疗效对比

肝 胆 胰 外 科 杂 志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery

Vol.31 No.7Jul. 2019

·短篇论著·

腹腔镜与开腹左肝外叶切除术治疗左肝外叶

胆管结石疗效对比

邢人伟，聂寒秋，张阳，兰勇，李敏献，牟永华

（台州市立医院　　　肝胆外科，浙江　　　台州　　　３１８０００）

开放科学标识码

(OSID)

[摘 要] 目的 探讨腹腔镜与开腹左肝外叶切除术治疗左肝外叶胆管结石的疗效。方法 回顾性分析2013年1月至2018年1月浙江省台州市立医院肝胆外科收治的57例左肝外叶胆管结石手术患者临床资料，根据手术方式分成腹腔镜组（n=35例）与开腹组（n=22例），比较两组患者手术时间、术中出血量、术中或术后输血比例、术后肛门排气时间、术后疼痛评分、术后CRP水平、术后引流液TBIL水平、引流管拔除时间、住院时间、初次结石清除率、术后并发症发生情况等。结果 57例均手术顺利，其中腹腔镜组在手术时间上长于开腹组[（182.6±33.6）min vs（ 151.5±27.8）min，P=0.029]，而在肛门排气时间[（2.1±0.7）d vs P=0.003）P=0.002）（3.3±0.5）d，]、术后疼痛评分（[1.6±0.6）分 vs（ 3.5±0.8）分，]、住院时间（[9.3±2.4）d vs （13.6±3.2）d，P=0.037）]、术后胆瘘情况（2例 vs 6例，P=0.023）方面优于开腹组。在术中出血量、术中或术后输血比例、术后第3天CRP水平和引流液TBIL水平、腹腔引流管拔除时间、初次清除结石率及其他并发症方面两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜相比开腹手术在治疗左肝外叶胆管结石上有一定优势，值得在有条件的医院进一步推广。

[关键词] 腹腔镜手术；开腹手术；肝部分切除术；左肝外叶胆管结石

+

[中图分类号] R657.42  [文献标识码] B  doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2019.07.010

随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下肝脏部分切除术治疗肝内胆管结石伴胆管炎已被逐步应用于临床。与传统开腹手术相比，腹腔镜下手术有创伤小、恢复快、住院时间短、患者舒适度佳等优点[1-3]， 但也存在部分争议，有报道腹腔镜较开腹手术治疗肝内胆管结石可能增加术中不良事件的发生率[4]；另外，腹腔镜下肝脏手术需要更高的操作技术，也对应较高的手术风险。为进一步探讨腹腔镜手术治疗肝 内胆管结石的安全性、有效性和可行性，我们通过回顾性分析左肝外叶胆管结石行手术治疗的患者临床资料，比较腹腔镜手术与开腹手术的应用效果，现报道如下。１　资料和方法1.1 一般资料

浙江省台州市立医院肝胆外科2013年1月至2018

［收稿日期］［基金项目］［第一作者简介］［通讯作者简介］

年1月共收治57例左肝外叶胆管结石行手术治疗的患者，其中男23例，女34例，年龄29～83岁，平均（53.8±11.7）岁，纳入标准：（1）术前经B超、CT或MRCP中的至少2种检查明确为左肝外叶胆管结石（伴或不伴胆囊结石、胆总管结石患者）；（2）术前有反复的胆管炎发作病史。排除标准：（1）急性胆管炎伴局部脓肿者；（2）合并急性胰腺炎者；（3）既往上腹部手术史者；（4）合并局部恶变者。以上患者依手术方式分为两组，其中腹腔镜组35例，开腹组22例，两组间一般资料的比较无统计学意义（P>0.05），见表1。1.2 手术方法

腹腔镜组：全身麻醉后，取脐下观察孔建立气腹，置入腹腔镜，然后上腹部相继置入其他3～4个Trocar及相关操作器械。预先放置肝门阻断带，超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带、左

２０１８－１０－１５　

浙江省台州市医学重点支柱学科项目（台卫发２０１６－１３６－６）。邢人伟（１９８１－），男，吉林延边人，副主任医师，硕士。牟永华，硕士，主任医师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｍｏｕｙｈ２００８＠１６３．ｃｏｍ。

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第31卷肝 胆 胰 外 科 杂 志第7期

表1 两组基本情况比较

指标年龄（岁）性别（例） 男 女BMI（kg/m2）术前TBIL（μmol/L）术前AST（U/L）术前白蛋白水平（g/L）术前空腹血糖（mmol/L）胆总管直径（mm）合并肝硬化 [例（%）]

合并胆囊或胆总管结石 [例（%）]

152022.5±2.321.5±7.6127.3±39.641.9±3.5 5.4±1.7 9.3±4.8 4（11.4）23（65.7）

81422.3±2.4 22.6±13.4137.9±51.642.7±4.3 5.1±2.610.6±3.3 3（13.6）17（77.3）

1.0511.6591.1991.3171.0250.8190.0614.327

0.2980.1030.2360.1930.3100.4160.8050.324

腹腔镜组（n=35） 49.6±13.7

开腹组（n=22） 54.3±18.6

t/χ2值1.1707.762

P值0.2470.390

冠状韧带等充分游离左半肝。划好预切线，应用超声刀沿镰状韧带外侧由浅入深逐步切入肝实质，小心分离进入左肝外叶的肝动脉、门静脉及胆管分支，可吸收夹或Hem-o-lok夹夹闭后离断。继续离断肝脏直至第二肝门左侧肝左静脉主分支处，如易于分离，可给予大号Hem-o-lok夹闭后切断，如难以暴露，则应用镜下切割闭合器连同周围肝实质一并离断。打开左肝外叶胆管主支断面，胆道镜探查无明显结石残留后缝合胆管断端，合并胆总管结石及胆囊结石的患者给予相应的胆囊切除、胆总管探查取石+T管引流，干纱条仔细检查肝脏断面，缝合可疑的管道断端，确认无明显活动性出血及胆汁渗漏后于肝脏创面及肝下缘放置腹腔引流管，术毕。

开腹组：一般取右上腹肋缘下切口或倒“L”型切口，逐层进腹，断肝一般采用单极电凝方式，遇到管道给予暴露钳夹后离断结扎，必要时缝扎，其他手术步骤基本同腹腔镜组。1.3 观察指标

（1）手术时间：从划刀开始至切口缝合结束；（2）术中出血量；（3）术中或术后输血例数；（4）术后肛门排气时间；（5）术后第3天疼痛评分：采用疼痛数字评分法（NRS）；（6）术后第3天血CRP水平及引流液总胆红素（TBIL）水平；（7）腹腔引流拔除时间；（8）住院时间；（9）初次结石清除率；（10）术后并发症（包括腹腔或胆道感染、胆道出血、胆瘘）发生情况。1.4 统计学分析

两组间数据比较采用SPSS 22.0统计软件，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05认为组间差异有统计学意义。

２　结果

两组患者手术顺利，无死亡。根据具体病情选择使用抗生素，腹腔引流管于术后无明显出血或胆瘘后拔除；留置T管患者术后4周以上，复查T管造影、B超或CT等，检查患者无结石残留或狭窄后拔除。

腹腔镜组手术时间长于开腹组（P<0.05），肛门排气时间、术后第3天疼痛评分、住院时间优于开腹组（P<0.05）。两组术中出血量、术中或术后输血比例、术后第3天血CRP水平和引流液TBIL水平、腹腔引流管拔除时间及结石清除率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

胆道并发症方面，腹腔镜组术后2例胆瘘，腹腔引流保守治疗5～10 d后治愈；开腹组6例胆瘘，其中5例经腹腔引流3～9 d后治愈，1例引流不畅，给予B超引导下经皮穿刺置管引流15 d后治愈。腹腔镜组胆瘘发生率小于开腹组（P<0.05），在术后胆道或腹腔感染、出血方面两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表3。３　讨论

肝内胆管结石是肝胆外科常见疾病之一，临床上好发于左肝内胆管，尤其左肝外叶多见。而继发于胆管结石长期反复的胆道感染，保守治疗常常难以治愈，且存在一定的癌变风险，目前手术仍是彻底而有效的治疗方法。既往因肝脏手术显露困难，易出血，多为开腹处理，近年来随着腹腔镜手术的不断发展及进步，腹腔镜下肝脏手术越来越多的被应用于临床。

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第31卷邢人伟，等：腹腔镜与开腹左肝外叶切除术治疗左肝外叶胆管结石疗效对比第7期

表2 两组术中及术后各项指标比较

指标

手术时间（min）术中出血量（mL）术中或术后输血[例（%）]术后肛门排气时间（d）术后第3天疼痛评分（分）术后第3天CRP水平（mg/L）

术后第3天腹腔引流液TBIL水平（μmol/L）腹腔引流管拔除时间（d）平均住院时间（d）初次结石清除率 [例（%）]

腹腔镜组（n=35）182.6±33.6220.3±38.5 4（11.4） 2.1±0.7 1.6±0.6 27.0±16.319.1±6.7 4.1±2.7 9.3±2.432（91.4）

开腹组（n=22）151.5±27.8250.3±30.5 4（18.1） 3.3±0.5 3.5±0.8 38.7±13.4 25.3±18.4 6.5±2.413.6±3.220（90.9）

t/χ2值2.2381.8010.5113.1013.2391.8411.1911.8962.1380.005

P值0.0290.0770.4750.0030.0020.0710.2390.0630.0370.946

表3 两组术后并发症情况比较 [例（%）]

并发症胆道或腹腔感染出血胆瘘

腹腔镜组（n=35）

3（8.5）2（5.7）2（5.7）

开腹组（n=22）3（13.6）3（13.6）6（27.2）

t/χ2值0.3681.0595.204

P值0.5440.3030.023

对于腹腔镜肝部分切除治疗肝内胆管结石的安全性和有效性，国内外已有相关文献报道及Meta分析[2-7]。Namgoong等[2]对149例左肝内胆管结石手术患者进行分析，腔镜组的手术时间长于开腹组，但住院时间明显缩短，术后并发症则无明显差异。任旋磊等[6]回顾性分析了75例左肝内胆管结石患者资料，发现腹腔镜组术后住院时间、切口感染率、需镇痛治疗比例均低于开腹组，而术中出血量、输血例数、胆瘘、胸腔积液、结石残留等方面均无明显差异。最近一份Meta分析更是纳入了1 351例肝内胆管结石手术患者，结果显示腹腔镜组相对开腹组术中失血量少、术中输血率低、术后进食时间早、术后总并发症发生率低、住院时间短，而在手术时间、初次结石清除率、结石复发上与开腹组差异无统计学意义（P>0.05），并且进一步分层分析显示无论腹腔镜行左肝外侧叶切除术或左半肝切除术，均有相似结果[7]。

本研究分析了57例左肝外叶胆管结石手术患者的临床资料，结果显示腹腔镜组在手术时间上长于开腹组，但在肛门排气时间、术后疼痛评分、住院时间方面优于开腹组（P<0.05），在其他方面两组差异不明显。对此我们分析，开腹手术操作上医生之间容易配合，可操作角度多，取石方便，相对节省了时间，但在术后恢复上开腹手术切口长，早期坐起或下床活动时疼痛明显，同时术中腹腔脏器暴露

范围大，导致术后胃肠道功能恢复缓慢，住院时间延长。在并发症方面，腹腔镜组胆瘘的发生率相对更低，可能由于腹腔镜组手术中镜头的放大作用，创面分辨率更高[8]，各种分级胆管均给予可吸收夹或Hem-o-lok夹夹闭，同时腹腔镜下断肝常规采用超声刀，相比开腹时单极电凝对细小胆管的闭合效果更佳，另外有学者认为电凝烧灼所产生的焦痂容易掩盖肝断面微小胆管断端使其不易被发现[6]，可能对术后胆瘘的发生率有一定的影响。

不过腹腔镜下左肝外叶切除手术的应用也有一定的局限性，对于有上腹部手术史患者，因腹腔粘连，解剖结构难以辨认，在没有丰富的腹腔镜操作经验基础上，不建议冒险应用，避免损伤邻近脏器导致严重后果。另外，本组研究数据中切肝方法限于院内条件，未有尝试超声吸引刀（CUSA）、Liga-sure、氩气刀等其他断肝方法，同时样本量不多，可能导致统计结果上一定偏倚存在，故希望有更多的相关研究进一步对比分析。

综上，腹腔镜相比开腹手术在治疗左肝外叶胆管结石上有一定优势，在熟练掌握腹腔镜操作技术及选择合适患者后，值得在有条件的地区级医院尝试和推广。参考文献：

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（本文编辑：鲁翠涛）

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