７８ 现代临床护理（Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ）２０１６．１５（９） ・个案护理・ １例高龄糖尿病足合并肾病患者足部烫伤的护理 孙利，陆春洁 （太仓市第一人民医院，江苏苏州，２１５４００） ［关键词］高龄患者；糖尿病足；烫伤；糖尿病肾病；护理 ［中图分类号］Ｒ４７３．５［文献标识码］Ｂ［文章编号］１６７１—８２８３（２０１６）０９－－００７８－０３［ＤＯＩ］１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—８２８３．２０１６．０９．０１８ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｏｆ ｏｎｅ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｂｕｒｎｉｎｇ Ｓｕｎ Ｌｉ，Ｌｕ Ｃｈｕｎｊｉｅ／／Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ，－２０１６，１５（９）：７８． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ｅｌｄｅｒ ｐａｔｉｅｎｔ；ｄｉａｂｅｔｉｃ ｆｏｏｔ；ｂｕｒｎ；ｄｉｂｅｔａｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ；ｎｕｒｓｉｎｇ 糖尿病足是糖尿病的严重慢性并发症之一．是 下肢大血管及微血管病变、神经病变和感染共同作 血红蛋白（ＨｂＡｌｃ）１２．７％，血肌８３．０ Ｉ￣ｍｍｏＬ／Ｌ，血 清白蛋白３０ ｇ／Ｌ，尿蛋白（＋＋），尿微量白蛋白／尿肌 酐５０３．７ ｍｇ／ｇ，２４ ｈ尿蛋白０．９６ ｇ。足部筛查：感觉 阈值左足趾２８，左胫内２５，右足趾３６，右胫内２８， 提示患者下肢血管病变。肌电图检查结果提示糖尿 病远端对称性多发性神经病变．患者最终诊断为２ 用的结果…。糖尿病足不仅造成医疗费用增加，因 其所致的截肢更导致住院时间延长、家庭护理和社 会服务增加［２］。糖尿病肾病是指糖尿病弥漫性或结 节性肾小球硬化症，是糖尿病微血管病变的重要 表现之一［３］。糖尿病肾病是糖尿病足溃疡发生的危 ［引。型糖尿病、糖尿病足（Ｗａｎｇｅｒ ２级）、糖尿病视网膜 入院后给予患者诺和锐（早１２ｕ，中１０ｕ，晚１０ｕ）每日 ３次（早１２ｕ，中１０ｕ，晚１０ｕ）＋来得时睡前１次（２０ｕ）， 格华止５００ ｍｇ每日３次联合降糖。每日局部清创， 促进创面愈合，前列地尔改善微循环、甲钴胺营养 神经、硫辛酸抗氧化应激、抗凝、立普妥稳定斑块、科 险因素之一 。而烧伤是糖尿足的重复危险因素之 病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、高血压。 一本科室于２０１６年２月收治１例高龄糖尿病 足合并肾病患者足部烫伤，经积极救治及有效护 理，患者康复出院，现将护理体会报道如下。 １ 病例介绍 患者男，７５岁，２型糖尿病，病程ｌ５年，以２型 糖尿病、糖尿病足（Ｗａｎｇｅｒ ２级）收治人院。患者近 ２个月自觉足部发凉。右足使用热水袋时烫伤约 ２ ｄ，右足侧边２个大水疱，已破溃，直径约４ ｃｍ× ３ ｃｍ、４ ｃｍ×２ ｃｍ。表面有少量渗出，基底部潮红色， 接触后有出血。双足皮肤色暗，足背动脉及胫后动 素亚降尿蛋白等治疗、预防再次烫伤及糖尿病饮食 的健康指导，患者住院１０ ｄ患者足部好转出院。 ２护理 ２．１伤口护理 银离子是一种重金属离子，能破坏细胞膜使细 脉弱。患者有既往热水瓶烫伤史，既往诺和锐３０Ｕ 胞通透性增加，导致细菌死亡［ 。含银敷料在渗液 （早２２Ｕ，晚１４Ｕ），格华止５００ ｍｇ每日３次控制血 的激活下能持续释放银离子，使溃疡表面定植的细 植。具有广谱杀菌的效果［７］。该例患者入院时右足 外侧两个大水疱，已破溃，直径约４ ｃｍ×３ ｃｍ（前）， 糖。辅助检查：随机血清葡萄糖１８．７ ｍｍｏＬ／Ｌ，糖化 菌蛋白质变性，破坏微生物ＤＮＡ，阻止菌落形成定 ［收稿日期］２０１６—０６—１６ ［作者简介］孙利（１９８６一），女，苏州太仓人，护师，本 科．主要从事内分泌科护理工作。 ４ ｃｍ×２ ｃｍ（后），少量渗出。立即清创足部，碘伏 现代临床护（Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕ￣ｉｎｇ）２０１６．１５（９） ７９ 消毒后使用银离子敷料局部抗感染［引，外用２级 ２．３预防烫伤的健康指导 敷料固定。向患者解释足溃疡面较浅表，但破溃面 该例患者绊倒热水瓶首次被烫伤，原因为家庭 积大．且检查结果提示患者下肢血管病变及周围 神经病变明显，感觉异常，局部减压、减少下地活 动．在床上进行主动活动．指导患者屈膝运动及踝 泵运动［引，每日４次，每次３—５ ａｒｉｎ。患者人院第８ 天伤口基底部肉芽组织覆盖，伤口周围向心性生 长，仍有少量渗出，常规清创后银离子覆盖伤口， 纱布绷带包扎，伤口直径约３．８ ｃｍ×１．８ ｃｍ（前）， ３．９ ｏｍ×２．８ ｃｍ（后）。人院第１５天伤口上皮爬行，无 渗出，直径约２．０ ｅｍ×１．０ ｃｍ（前），３．６ ｃｍ×１．８ ｃｍ （后），较前明显缩小。出院后３个月随访，患者右 足部伤口愈合良好。 ２．２降糖处理 糖尿病患者血糖不稳定不利于伤口的愈合。该 例患者人院后随机血清葡萄糖ｌ８．７ ｍｍｏＬ／Ｌ，遵医 嘱使用胰岛素诺和锐每日３次（早１２ｕ，中１０ｕ，晚 ｌＯｕ）＋来得时睡前一次（２０ｕ），格华止５００ ｍｇ，每日 ３次，每日监测血糖５次（空腹、三餐后２ ｈ及睡前 血糖）。患者血糖空腹８．８ ９．２ ｍｍｏｌ／Ｌ，非空腹血 糖１０．５～１５．８ ｍｍｏｌ／Ｌ。入院第４天，睡前血糖５．５ ｍｍｏｌ／Ｌ，第５天早晨空腹血糖１０．２ ｍｍｏｌ／Ｌ。为区 别苏木杰（即低血糖后的高血糖现象）及黎明现 象．遵医嘱加测第６天凌晨０３：００血糖，凌晨０３： ００血糖为３．５ ｍｍｏｌ／Ｌ．但患者无不适主诉。当班护 士立即协助进食１５ ｇ葡萄糖粉，１５ ｍｉｎ后复测血 糖６．８ ｍｍｏｌ／Ｌ。考虑患者发生苏木杰现象且还出 现无症状性低血糖，医生将晚餐前胰岛素诺和锐 减少至８个单位，并增加监测血糖频率，改８次／ｄ。 同时床位护士加强教育，强调低血糖症状、处理方 法、诱因及低血糖危害，床头柜备糖果若干及苏打 饼干３盒，患者睡前血糖低于６．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，可指导患 者进食３—４片苏打饼干。避免夜间低血糖。经护理 患者空腹血糖７．３—９．６ ｍｍｏｌ／Ｌ．非空腹血糖７．５— １１．９ ｍｍｏｌ／Ｌ，住院期间未再发生低血糖。出院当 天．患者空腹血糖为１２．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，原因可能是患 者即将出院，晚上睡眠不佳，向患者及家属说明睡 眠及情绪对血糖的影响．平１３生活中保持心情愉 悦、正常睡眠，避免情绪波动大。出院后第３天随 访。患者空腹血糖７．６ ｍｍｏｌ／Ｌ。 环境物品摆放位置不正确，同时患者病程中伴有糖 尿病视网膜病变，视力范围小。该例患者使用热水袋 时再次烫伤右足．其原因分析如下：第１次烫伤后主 要照顾者未引起重视，知识缺乏，且第１次烫伤住院 的足部防烫伤教育后未及时评价，出院后缺少家庭 随访；患者合并糖尿病周围神经病变，感觉比正常人 迟钝，而使用热水袋、电热毯等取暖设备，容易引起 低温烫伤＿１ｏ］。建议帮助家属在患者洗脚后，按摩双足， 促进血液循环，并对主要照顾者进行培训测定水温， 为患者选择合适水温洗脚，每次洗脚５ ｍｉｎ，时间不 宜过长，防止二次烫伤：保证家庭周围环境安全，家 中热水瓶摆放位置得当．冬天避免使用容易引起低 温烫伤的取暖设备：使用实物模型讲解和看图对话 模式教会患者足部日常护理．如鞋子、袜子等实物及 相关图片，从视觉上刺激和加强患者及家属的记忆。 健康指导过程要求患者及其主要照顾者共同参与。 ２．４饮食护理 糖尿病足患者因伤口感染消耗大，应提供优质 低蛋白饮食，每日增加总热量的１０％～２０％Ｅｎ］。该例 患者体重指数２１．８ ｋｇ／ｍｚ，需要热量约２１００ Ｋｃａｌ。合 理蛋白质的摄入对减慢肾小球滤过功能的下降速 度，缓解临床症状，延缓慢性肾脏病进展＿１２］。蛋白质 是伤口愈合过程中最重要的营养素，患者饮食需要 增加蛋白质摄人。同时，该患者出现临床显性蛋白尿 （＋＋），为莫根森（Ｍｏｇｅｎｓｅｎ）分期糖尿病肾病Ⅳ期。 参考２０１３年版中国糖尿病防治指南［”］．患者显性 蛋白质每日每公斤体重控制在０．８ ｇ以内，患者体重 ７０ ｋｇ，蛋白质摄人量为５６．０ ｇ／ｄ，低蛋白饮食要求优 质蛋白占总量６０％以上。而普通面粉（含蛋白质 １２％）和大米（含蛋白质８％）等主食，两者都含有较 多的植物蛋白，根据该例患者的日常饮食习惯植物 蛋白约３２ ｇ／ｄ，患者植物性蛋白质的摄人量超标。联 系营养师．和患者及家属共同制订个性化营养食谱 早餐包括牛奶１５０ ｍＬ，鸡蛋（５０ ｇ），馒头（５０ ｇ），菠 菜拌粉丝（菠菜１００ ｇ，粉丝１５ ｇ）；早午餐梨（５０ｇ）； 午餐包括米饭７５ ｇ，酸溜圆白菜１５０ ｇ，炖牛肉土豆 （牛肉５０ ｇ，土豆１００ ｇ），午餐后加餐苹果１００ ｇ；晚 餐包括馒头５０ ｇ，烙饼（面粉２５ ｇ，麦淀粉２５ ｇ），炒 现代临床护理（Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ）２０１６．１５（９） 虾仁黄瓜包括虾仁２５ ｇ，黄瓜５０ ｇ，烩豆腐７５ ｇ，清 炒油菜１００ ｇ；晚餐后加餐鸡蛋５０ ｇ。全天烹调油２５ ｇ，食盐３ ｇ。该食谱提供能量约２１００ ｋｃａｌ，蛋白质约 ５５ ｇ，其中优质蛋白３１ ｇ，占一半以上，基本符合低 次烫伤的护理．并做好饮食护理和出院随访是老年 糖尿病合并烫伤患者康复的重要保证。 参考文献： ［１］Ｇｅｒｓｈａｔｅｒ ＭＡ，Ｌｏｎｄａｈｌ Ｍ，Ｎｙｂｅｒｇ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙ ｏｆ ￣ｃｔｏｍ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ ａｎｄ ｎｅｕｒｏｉｓｃｈ— 蛋白饮食原则和要求。 ２．５ 出院随访 ａｅｍｉｃ／ｉｓｃｈａｅｍｉｃ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｆｏｏｔ ｕｌｃｅｒｓ：ａ ｃｏｈｏｒｔ ｓｔｕｄｙ『Ｊ］． 因该例患者及家属行动不便，与院领导、科主 Ｄｉａｂｅｔｏｌｏｇｉａ，２００９，５２（３）：３９８—４０７． 任及护士长沟通。经过患者及家属同意，于患者出 院后２周进行家庭访视，该例患者三餐进食规律。 晚餐饮食中蛋白质搭配不合理。患者因麦淀粉口感 差不愿意食用，仍以普通大米和面粉为主食。向患 者再次解释低蛋白饮食的重要性．并提供麦淀粉 点心制作方法改善口感。平时还可以用其他抗性 淀粉多的食物，如玉米、土豆。与米饭换算，如２５ ｇ 大米＝１００ ｇ土豆＝１５０ ｇ山药＝２００ ｇ玉米。为避免 再次烫伤，患者家属已更换热水瓶，并在固定安全 位置准备冷开水的广Ｅｌ瓶：已购置空调代替热水 袋取暖。该例患者出院３月后复查。足部伤口完全 愈合．空腹血糖８．６ ｍｍｏＬ／Ｌ，糖化血红蛋白９．７％． 尚未达到理想目标，但有较大改善，且患者对治疗 满意、充满信心，表示继续维持目前生活方式。 ３讨论 随着人口老龄化．老年人烧伤发病率逐渐升高． ６０岁以上烧伤患者占总烧伤患者的９．１８％～２０％［Ｈ］。 老年糖尿病患者合并烧伤由于自身皮肤生长的能 力下降，以及自身的高血糖症状，再加上烧伤后糖 异生增强，葡萄糖生成增加，使得糖尿病烧伤患者 的创面更加难以愈合［ ］。对于年龄较大、糖尿病病程 较长的患者，医护人员需加强对此类患者的关注， 指导患者及家属共同参与到足部溃疡的预防性健 康宣教中［ ］。老年患者四肢对低温烫伤感觉迟钝［ ， 耐受性差．尤其是远心端肢体对热的敏感性更低。 该例患者用热水袋等取暖时，由于血管病变及神经 病变加之反应迟钝，入睡后受热时间较长，易造成 局部烫伤。该类患者是低温烫伤的高发人群，是医 护及家属共同关注重点。 ４ 小结 及时处理伤口及有效管理血糖并做好防止再 ［２］许樟荣．糖尿病足病的病因及流行病学［Ｊ］．中国实用内 科杂志，２００７，２７（７）：４８５—４８６． ［３］Ｇｕｅｒｒｅｒｏ－Ｒｏｍｅｒｏ Ｆ，Ｒｏｄｎｇｕｅｚ－Ｍｏｒａｎ Ｍ．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｆｏ ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｆｏｏｔ ｕｌｃｅｒｓ ｉｎ ｔｙｐｅ ｌＩ ｄｉａｂｅｔｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，１９９８，１２（４）：１９３－ １９６． ［４］Ａｋｉｎｃｉ Ｂ，Ｙｅｓｉｌ Ｓ，ＢａｙｒａｋｔａｒＦ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃｅａｔｉｎｉｎｅ ｃｌｅａｒａｎｃｅ ｏｎ ｔｈｅ ｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｆｏｏｔ ｕｌｃｅｒｓ［Ｊ］．Ｐｒｉｍ Ｃａｒｅ Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２０１０，４（３）：１８１－１８５． ［５］Ｆｒｙｋｂｅｒｇ ＲＧ，王玉珍，许樟英．糖尿病足溃疡的发病机 理：阻碍伤口愈合的因素．国外医学・内分泌学分册［Ｊ］． ２００４，２４（５）：２９６． ［６］郭春兰，邓红艳，屈红玲．不同银敷料在慢性伤口治疗中 应用效果的对比研究［Ｊ］．护理研究，２０１５（１０）：１１７０— １１７５． ［７］Ａｎｏｎ．Ｓｉｌｖｅｒ ｄｒｅｓｓｉｎｇｓ—ｄｏ ｔｈｅｙ ｗｏｒｋ［Ｊ］．Ｄｒｕｇ ｈＴｅｒ Ｂｕｌｌ， ２０１０，４８（４）：３８－４２． ［８］陈壮英．碘伏治疗糖尿病足的护理［Ｊ］．山西医药杂志， ２００８，３７（８）：７６６－７６７． ［９］李丽娟，董晓莺，陈清丽，等．踝泵运动对预防髋部骨折 术后下肢血栓形成的效果［Ｊ］．实用骨科杂志，２０１１，１７ （５）：４７８—４８０． ［１Ｏ］王宏业．糖尿病足低温烫伤１２例临床分析［Ｊ］．华中医 学杂志，２０００，２４（４）：２１２—２１３． ｆ １ １］马爱霞，刘琰．２型糖尿病患者饮食治疗知识的调查研 究［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００８，７（７）：５２－５３． ［１２］Ａｐａｒｉｃｉｄ Ｍ，Ｃｈａｎｖｅａｎ Ｐ，Ｃｏｍｂｅ Ｃ．Ｌｏｗ ｐｒｏｔｅｉｎ ｄｉｅｔｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００１，１４（６）： ４３３—４３９． 『１３］中华医学会糖尿病学分会．中国２型糖尿病防治指南 （２０１３年版）［Ｊ］．中华糖尿病杂志，２０１４，７（７）：４４７—４９８． 『１４］张建明，王玉莲，邓诗琳．１９６０例老年人烧伤流行病学 调查［Ｊ］．预防医学杂志，２００１，１９（４）：２５８—２６０． ［１５］杨宗城，汪仕良，周一平，等．实用烧伤外科手册［Ｍ］．北 京：人民军医出版社。２００１：３１６． ［１６１张静，丁彩云，何红等．糖尿病足发生的危险因素及护 理进展［Ｊ］．现代临床护理，２０１３，１２（１１）：７４—７８． ［本文编辑：李彩惠］
