性别 死亡/失踪原因 （或再婚去向） 死亡/失踪原因 （或再婚去向） 性别 联系电话 性别 年龄 与被监护人关系 出生日期 姓名 死亡/失踪时间 （或再婚时间） 死亡/失踪时间 （或再婚时间） 姓名 母亲情况 年龄 单位及职务 监护人情况 与被监护人关系 姓名 家庭成员 家庭主要谋生渠道或经济来源 （1）种植收入： （2）打工收入： （3）其他收入 总计收入： 以上信息资料真实可靠，准确无误 监护人签名： 日期： 以上信息资料真实可靠，准确无误 村委会盖章： 日期：
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