一、基本情况
医院名称、医院级别、病床数、检查科室数、院感染科人数、负责人。 二、医院感染管理
（一）医院感染管理组织； （二）管理办法及制度； （三）日常管理程序。 三、院内感染控制措施落实情况 （一）预检分诊情况；
（二）医院发热/肠道门诊和隔离留观室随时与终末消毒情况； （三）隔离病区随时与终末消毒情况； （四）医疗废物处理情况； （五）医护人员个人防护情况； （六）其它病区消毒情况；
（七）医疗器械消毒情况，以及一次性医疗用品和消毒药械管理、使用情况。 四、院内感染监测情况
（一）全面综合性监测：（对全医所有病人和工作人员的医院感染及相关因素进行调查）； （二）目标性监测：（对事件明确的目标，已开展的相关监测）； （三）医院感染的现患调查：（时间、范围、人群对象等）； （四）医院感染的漏报调查：… （五）医院感染的调查与评价：… 五、存在的主要问题与整改建议
XX区疾病预防控制中心 督查人员： XX区卫生监督所 监督员：
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