个人社保登记表

个人社会保险登记表

姓名 身份证号 □ 本市 (城镇/非城镇)户籍 户籍户别 □ 外省市 (城镇/非城镇)户籍 联系地址 及邮政编码 户籍地址 及邮政编码 联系电话 （固定电话） 文化程度 个人序号 （单位人员填写） 省（市） 市 区（县） 街道(乡镇) 居委(村) 路 弄 号 室 邮政编码 省（市） 市 区（县） 街道(乡镇) 居委(村) 路 弄 号 室 邮政编码 缴费起始年月 联系电话 （移动电话） 政治面貌 缴费基数 □ 参加城镇社会保险 □ 参加小城镇社会保险 □一般人员首次缴费 □征地人员首次缴费 个人独立缴费人员还需填写以下三栏内容 缴纳形式 □个体工商户及其帮工 □自由职业者 □个人差额缴费 □非全日制从业人员(小时工) □其他 □上海银行 □工商银行 □农业银行 □浦东发展银行 □邮政储蓄银行 □上海农村商业银行 □8％ □14％ 缴费卡银行选择 自由职业者、个体户及其帮工 医疗保险缴费比例选择 以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。 本人签名（或盖章）： 填表日期： 年 月 日 注：1、空格或划线部分，填表人必须手工完成、准确填写；方格“□”为选择项目，以“√”表示； 2、单位从业人员填写表式至“参加城镇社会保险”或“小城镇社会保险”栏目，并请在表式“本人签名（或盖章）”处签名确认；

3、个人独立缴费人员填写表式所有栏目（除“个人序号”栏），并请在表式“本人签名（或盖章）”处签名确认。

上海市社会保险事业基金结算管理中心制