・ｌ３８・ ・诊治分析・ 单纯重型颅脑损伤术后并发 创伤性凝血病的临床分析 杨定博俞文华杜垣锋 【摘要】目的 探讨单纯重型颅脑损伤术后并发创伤性凝血病（Ｔｃ）的多因素。 方法采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型回顾性分析Ｔｃ的危险因 素及重型颅脑损伤患者３个月死亡的独立危险因素。 结果ＧＣＳ评分和Ｄ一二聚体浓度是术后Ｔｃ发生的独立危险因素；ＧＣＳ评分、瞳孔散 大和Ｔｃ是重型颅脑损伤患者３个月死亡的独立危险因素。 结论早期针对诱因防治Ｔｃ意义重大。 【关键词】 单纯重型颅脑损伤术后；创伤性凝血病；临床因素 【中图分类号】 Ｒ６５１．１ 【文献标识码】Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—７１４７．２０１５．０１．０６８ 据报道我国每年因车祸伤死亡约５ 间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时 病，采用单因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示， 万人，脑外伤发生率居第一、二位，男性 间、Ｄ一二聚体、血小板计数等凝血功能 格拉斯哥昏迷评分ＧＣＳ（ＯＲ＝５．３４８，９５％ＣＩ＝ 较女性多２￣３倍，年龄以１５～４５岁为最 指标，１５例患者１—１２天内出现凝血功 ０．１７１—０．５４３，Ｐ＝０．００１）和血Ｄ一二聚体浓 多，死亡率则居首位。创伤性凝血病 能障碍。 度（ＯＲ＝２．２５３，９５％ＣＩ＝Ｉ．４２１—７．１０２，Ｐ＝０． （Ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｃｏａｇｕｉｏｐａｔｈｙ）是严重创伤早期 １．２临床表现：病人病情加重，表现为 ００８）是急性创伤性凝血病发生的独立危 出现的凝血功能障碍，它是相互影响的 意识障碍进行陛加重，ＧＣＳ评分下降，复 险因素。本组重型颅脑损伤患者３个月 多重机制共同作用的结果。在重型颅脑 检头颅ＣＴ发现不同程度的颅内再出血， 死亡率是２４．０％（１２／５０）；多因素二分类 损伤患者中较为常见，其发病率约为 其它表现有手术切口、针孔、小伤面的渗 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，格拉斯哥昏迷评 １０％一２５％。合并有急性创伤性凝血病的 血、皮下大片瘀斑、下肢肿胀，１例患者 分ＧＣＳ（ＯＲ＝５．６２１，９５％ＣＩ＝０．５３１～０．８１３。 重型颅脑损伤患者，死亡率可增加５倍。 出现急性呼衰、血氧饱和度进行性下降。 Ｐ＝０．００１）、瞳孔散大（ＯＲ＝３．６７８，９５％ＣＩ＝ 本院２００９年６月至２０１３年ｌ２月共收 １．３实验室检查：所有患者术前常规监 １．７０１—９．５６１，Ｐ＝０．００３）和急性创伤性凝 治了５Ｏ例单纯重型颅脑损伤患者（ＧＣＳ 测凝血功能、血细胞计数、血气、术前均 血病（ＯＲ＝３．１４２，９５％ＣＩ＝１．２５１～７．２４９，Ｐ＝ 评分＜９分），１５例患者术后并发创伤性 无明显凝血指标异常，术后凝血功能障 ｏ．ｏｏ９）是重型颅脑损伤患者３个月死亡 凝血病，现报告如下。 碍的１５例患者均有Ｄ一二聚体＞ｌｏｏｖ￣ｇ／１， 的独立危险因素。 １３例患者出现血小板＜５０ｘｌＯｇ／Ｌ，１０例患 诊治发现，早期去除活动性出血病 １资料与方法 者纤维蛋白原＜ｌＯｇ／Ｌ，９例患者ＰＨ＜７．２， 灶、避免医源性低体温、防止术中及术后 １．１一般资料：５０例单纯重型颅脑损伤 ６例患者Ｃａ＜０．９ ｍｍｏｌ／Ｌ，５例患者体温 大量晶体液输注导致的血液稀释、纠正 患者中，男３６例，女１４例，年龄５ ８３ 低于３６度。 酸中毒、确保良好的微循环灌注、对输血 岁，平均年龄４７岁。致伤因素：车祸３６ １．４治疗方法：现阶段虽有颅脑损伤手 量大的患者及时补充纤维蛋白原及凝血 例，高处坠落７例，跌伤４例，击打伤３ 术治疗水准的不断提升，但重型颅脑损 酶原复合物，取得了良好的临床效果，是 例。颅内血肿合并脑疝（瞳孔单或双侧散 伤死亡患者中仍有约３０％是因凝血功能 针对诱因防治创伤性凝血病的重要手 大）２Ｏ例，急性硬脑膜下血肿合并脑挫 障碍导致的，术后严密监测凝血功能，消 段。 伤１２例，硬脑膜外血肿１５例，外伤性蛛 除ＴＣ的诱因，阻断其病理生理学过程， 血合并脑干挫伤３例。ＧＣＳ评分：３－５分 做到早期预防、早期发现、早期治疗。术 ３讨论 ２８例，６—８分２２例，４８例有手术指征的 后常规治疗还包括抗休克、降颅压、止 创伤性凝血病合并低体温、酸中毒 患者均在伤后６小时内行“开颅血肿清 血、消化道黏膜保护、营养脑神经、预防 被临床中称为“致死性三联征”，具有很 除及去骨板减压术”，术后监测出血时 感染、持续脑科重症监护４周。 高的病死率。创伤性凝血病发病机制复 杂，是多种高危因素共同作用的结果，其 基金项目：２０１４ＫＹＡ１７７浙江省医药卫生 ２结果 发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互 科技计划“单纯性重型颅脑损伤致急性创伤 对５０例的重型颅脑损伤患者６个 调控，一般采用国际化的统一标准：ＰＴ口 性凝血病相关问题的研究” 作者单位：３１０００６杭州，浙江省杭州市第 月的随访、研究发现，１５例（３０．Ｏ％）重型 １８ｓ，ＡＰＩＴ＞６０ｓ，Ｔｒ＞１５ｓ（超过正常１．５ 一人民医院 颅脑损伤患者术后发生急性创伤性凝血 倍）去定义凝血功能异常。多发伤常常合 ・１３９・ 并颅脑损伤，但单纯性重型颅脑损伤不 ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｔｒａｕｍａ，ＥＩＣＢＴ）行动，旨在提 ｐｏｏｒ ｏｕｔｃｏｍｅｆＪ］．Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２０１０，２５（２）： ２４３－２４７． ３ Ｃｈａｎｇｅ ｉｎ ｐｌａｓｍａ ｃｏｐｅｐｔｉｎ ｌｅｖｅｌ ａｆｔｅｒ ａ— 伴有其他部位严重创伤，通常也不合并 高对创伤性凝血病的认识和救治水平［８１。 失血性休克嘲。因此，从病理生理机制的 创伤性凝血病一旦发生往往预示着重型 角度分析，单纯性重型颅脑损伤与多发 颅脑损伤预后极差，因此预防与治疗就 ｃｕｔｅ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｂａｓａｌ ｇａｎｇｌｉａ ｈｅｍｏｒ－ 伤有很多不同，现认为脑组织中富含促 显得尤为重要：①控制出血：对危及生命 凝血酶原激酶，急性脑损伤后，血脑屏障 的颅内再出血须立即手术，对颅底大出 破坏，这些激酶被大量地释放到外周循 血应进行填塞，对应激性胃溃疡在抑酸 ４ ｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｐｅｐｔｉｄｅｓ，２０１１，３２（２）：２５３－２５７． Ｃｈａｎｇｅ ｉｎ ｐｌａｓｍａ Ｓ１００ｂ ｌｅｖｅｌ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｂａｓａｌ ｇａｎｇｌｉａ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｆＪ］． Ｓｈｏｃｋ，２０１０，３３ｆ２）：１３４－１４０． ５ Ｏｘｙｍａｔｒｉｎｅ ｒｅｄｕｃｅｓ ｎｅｕｒｏｎａｌ ｃｅｌｌ ａｐｏｐｔｏｓｉｓ 环系统中，激活凝血系统，从而凝血因子 及胃黏膜保护的同时要局部＋静脉使用 被大量消耗，最终导致凝血功能紊乱，这 止血药物；②注意体温的监测与维护：避 是目前国际上认可的单纯重型颅脑损伤 免躯体长期暴露与环境低温、输注有加 ｂｙ ｉｎｈｉｂｉｔｉｎｇ Ｔｏｌｌ—ｌｉｋｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ４／ｎｕｃｌｅａｒ 所致急性凝血功能紊乱的主要发病机 温的液体，减少各种原因发生的低体温； 理，同时创伤性凝血病的发病不能忽略 ③液体复苏：大量晶体液的补充会导致 多种高危因素的共同作用［１１ｌ。目前认为 血液稀释，输血是抢救严重创伤患者的 组织损伤、休克、酸中毒、血液稀释、低体 重要措施，Ｈｏｌｃｏｍｂ等回顾４６７例接受 温和炎性反应是创伤性凝血病的６个关 大量输血患者的资料，以Ｉ：ｌ：ｌ的比例输 键启动因素：①组织损伤：组织损伤是创 注血浆、血小板和红细胞大大提高了复 伤性凝血病发生基础，血管内皮损伤后 苏的成功率，同时有效降低了凝血功能 暴露内皮下的胶原蛋白Ⅲ和组织因子， 障碍的发生率；④积极补充凝血底物：凝 通过与Ｖｏｎ Ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ因子、血小板以 血因子的消耗和稀释是导致创伤性凝血 及活化的ＦＶＩＩ（ＶＩＩ因子）结合启动凝血过 病的重要原因，建议输注首剂红细胞后 程。内皮损伤后释放组织型溶酶原激 尽早输入血浆、血小板、纤维蛋白原、凝 活物增强纤溶功能，②休克：休克是诱发 血酶原复合物等；⑤止血药物的选择：氨 创伤早期凝血病的关键因素：组织低灌 甲环酸一抗纤溶制剂，在创面渗血早期应 注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增加， 用有效；去氨加压素可以增加血小板表 结合凝血并抑制其功能，同时激活蛋白 面糖蛋白受体数量、促进血小板凝聚，使 Ｃ而抑制Ｖ、Ⅷ因子的功能，使机体抗凝 血液中凝血因子Ⅷ的活力提高２—４倍， 活性增强。休克时纤溶酶激活物抑制剂 在应激性消化道溃疡出血中疗效显著； Ｉ的功能受到抑制，从而促进了纤溶亢 基因重组Ⅶ因子（ｒＦＶＩＩａ）可以在活化血 进。③酸中毒：创伤患者由于组织灌注不 小板表面激活凝血因子Ｘ，产生“凝血酶 足等原因，代谢性酸中发生很常见，它可 爆发”，加速血小板的黏附与聚集并对抗 以抑制各种凝血因子的活性，Ｍａｒｔｉｎｉ等嘲 纤维蛋白溶解，应用前景广阔；⑥纠正酸 发现酸中毒能抑制凝血酶生成，降低凝 中毒、补充钙剂：碳酸氢钠碱性液在纠正 血因子的活性。特别是合并有低体温时 酸中毒时可导致ｃａ离子的消耗，钙离子 这种作用明显增强。④凝血因子的消耗 是很多凝血因子的辅助因子，如果钙低 与稀释：出血致凝血因子消耗、丢失可 于０．７ｍｍｏＬ／Ｌ可导致凝血功能障碍。 迅速降低体内少量储备的纤维蛋白原和 揭示重型颅脑损伤术后创伤性凝血 血小板。凝血过程的过度激活又引起纤 病的发生机制及高危诱因，帮助临床全 溶亢进，反过来消耗过多的凝血因子，形 面认识这种新现象，实施个体化的治疗 成恶性循环，液体复苏时大量输血及输 方案，对改善重型颅脑损伤患者愈后，降 液，致使血小板及凝血因子被稀释。⑤低 低死亡率有重要意义。 体温：低体温主要是抑制血小板的激活 和聚集。⑥炎性反应：凝血系统与免疫系 参考文献 统之间有很强的相互作用，如凝血蛋白 １ Ｒｅｓｉｓｔｉｎ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａ－ 酶的激活通过细胞表面跨膜的蛋白酶受 ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ ｆＪ】．Ｃｒｉｔ 体可以诱导炎性反应，而炎性反应的激 Ｃａｒｅ，２０１０，１４（５）：Ｒ１９０． 活反过来可加剧凝血紊乱。 ２ Ｈｉｇｈ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｒｅｓｉｓｔｉｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐｃ－ ２００６年国际“针对创伤大出血的教 ｒｉｐｈｅｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｂａｓａｌ 育努力”（ｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅｏｎ ｃｒｉｔｉｃａｌ— ｇａｎｇｌｉａ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ａｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｋａｐｐａ—Ｂ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ ｉｎ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｒａｔ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ１． １ｎｆｌａｍｍ Ｒｅｓ，２０１１，６０，ｆ６）：５３３－５３９． ６ Ｃｏｐｅｐｔｉｎ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ】．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２０１１，７１（５）：Ｉ１９４－１１９８． ７ Ｐｌａｓｍａ ｌｅｐｔｉｎ ｌｅｖｅｌ ｐｒｅｄｉｃｔｓ ｈｅｍａｔｏｍａ ｇｒｏｗｔｈ ａｎｄ ｅａｒｌｙ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ ｆａｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ】． Ｐｅｐｔｉｄｅｓ，２０１３，４５（１）：３５—３９． ８ Ｇｉｎｋｇｏｌｉｄｅ Ｂ ｒｅｄｕｃｅｓ ｎｅｕｒｏｎａｌ ｃｅｌｌ ａｐｏｐｔｏ－ ｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｒａｔ ｂｒａｉｎ：ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｉｎ－ ｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｏｌｌ—ｌｉｋｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ４ ａｎｄ ｎｎ－ ｃｌｅａｒ ｆａｃｔｏｒ ｋａｐｐａ Ｂ ｐａｔｈｗａｙ［ＪＪ．Ｐｈｙｔｏｔｈｅｒ Ｒｅｓ，２０１２，２６（１２）：１８３８－１８４４． ９ Ａｎｔｉ—ｉｎｆｌｍａｍａｔｏｒｙ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｏｘｙｍａｔｒｉｎｅ ｔｈｒｏｕｇｈ ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ｏｆ ｎｕｃｌｅａｒ ｆａｃｔｏｒ—ｋａｐｐａ Ｂ ａｎｄ ｍｉｔｏｇｅｎ－ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｐｒｏｔｅｉｎ ｋｉｎａｓｅ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｉｎ ｌｉｐｏｐｏｌｙｓａｅｅｈａｒｉｄｅ－ｉｎｄｕｃｅｄ ＢＶ２ ｍｉｃｒｏｇｌｉａ ｃｅｌｌｓ［ｊ】．Ｉｒｎａｉａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ，２０１３，１２（１）： １６５－１７４． １０张茂，王进，于建新，等．创伤性凝血病的 研究进展［Ｊ］．中华创伤杂志，２０１０，２６（３）： ２８６—２８８． １ １周晶．颅脑损伤后急性创伤性凝血病的发 生率及其危险因素分析［Ｊ】，浙江创伤外 科学，２０１４，１９（１１：１３１—１３２． ［收稿日期：２０１４—０３—２１】 （编辑：李谷）