起重机械告知填写样表

5.特种设备安装改造维修告知单（起重机械）

告知单编号: 制造单位设备编号—施工单位组织机构代码—年份

施工单位：X X X X X 起重机有限公司（加盖公章）

设备名称 X X X X起重机 型号： 许可证 编 号 安装日期

设备制造单位全称 X X X X X 起重机有限公司 设备安装地点 施工单位全称 施工类别 联系人 地 址 使用单位全称 南京市XX区(县)XX路（街、镇、乡、村）XX号 X X X X X 起重机有限公司 安装 （改造、维修） 王X X 许可证 编 号 电话 TSxxxxxxx-xxxx 201X年X月X日 TSxxxxxxx-xxxx 固定电话:xxxxxxxx 手机：1xxxxxxxxxxx 许可证 201X年X月X日 有效期 传 真 xxxxxxxx 邮 编 xxxxxx XX省XX市XX区(县)XX路（街、镇、乡、村）XX号 X X X X X公司 组织机构代码：xxxxxxxxx 张XX 电 话 固定电话:xxxxxxxx 手机：1xxxxxxxxxxx 联系人 地 址 传 真 xxxxxxxx 南京市XX区(县)XX路（街、镇、乡、村）XX号 邮 编 21xxxx 施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。 注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。