【免费下载】两癌筛查项目个人登记档案

自行承担。

保密性

自愿原则

可以与

受检者声明

院方证人声明

需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。

一步行组织病理病理学检查。（温馨提示：宫颈检查需避开月经期）

如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。

效果较好。为保障妇女的生殖健康，按照日照市卫生计生委、市妇联、市财政局《关于印发

（**市适龄妇女宫颈癌和乳腺癌免费筛查工作实施方案）的通知》要求，2015年开始对东港

区35-岁适龄农村妇女进行两癌筛查，***妇幼保健站被指定为两癌筛查项目单位。筛查

工作主要由***妇幼保健站和**医院承担，我们应用国内外公认和成熟的方法，开展两癌筛

证人签字：

参加者签字：

我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。

***农村妇女

乳腺癌宫颈癌检查知情同意书

我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。

乳腺癌免费检查项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查。

宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，如果能够早期发现、早期治疗

宫颈癌免费检查项目包括：妇科检查及宫颈脱落细胞检查，有指征的阴道镜检查及进

本次检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。由于研究

如果发现异常需要进一步确诊和临床治疗，则不属于这次检查范围内，所需医疗费用

本次检查只是初步检查，不是最后诊断。如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；

日期：

日期：

单位

医生联系，电话： 。

您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。如果您对本筛查有任何疑问，

- 1 -

一般情况：

10.人体测量

您的结婚年龄是

□4高中 1□<500元

岁

4□2000-2999元

年龄：

年 月 日□5专科

□4社区健康教育 □5本次健康宣教手册

，全家每月总收入

民族：

姓名：

2. 出生日期 否有人患癌症

9. 您的医疗费用来源？

5. 您的家庭常住人口数 住址：

6. 现在您有无职业 □1无 □2有

1. 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

4. 文化程度 □1未受过教育 □2小学

身高

□3初中

2□500-999元 3□1000-1999元5□3000-4999元6□≧5000元

□6其他

□6本科及以上3□7□1□1□0□2□□□□编号：□

电话： 邮政编码

若回答有，您的职业或工作是 □1平时读书看报 □2亲戚或朋友患乳腺癌或宫颈癌 □3广播电视专题节目

cm 体重 kg

3. 婚姻状况 □1未婚 □2已婚 □3分居 □4离异 □5丧偶，

7. 您对乳腺癌和宫颈癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）

□1完全自费 □2医疗保险 □3农村合作医疗 □4公费医疗

***农村妇女两癌检查项目

筛查对象登记表

□1否 □2是 若回答是，具体关系及癌症名称 8. 直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是

调查日期 年 月 日 调查员

- 2 -

***乳腺临床检查表

1.皮肤 2.乳头3.溢液 4.腺体 5.肿块 左：□1正常 □2酒窝征 □3橘皮样 □4兼有右：□5正常 □6酒窝征 □7橘皮样 □8兼有左：□1正常 □2上抬 右：□5正常 □6上抬 □3凹陷 □7凹陷 □4糜烂□8糜烂左：□1无 □2单管 □3多管 □4清水样 □5黄色 □6乳样 □7血性右：□8无 □9单管 □10多管 □11清水样 □12黄色 □13乳样 □14血性右：□6正常 □7条索状 □8局限性增厚 □9结节性增厚 □10肿块左：□1无 □2外上 □3外下 □4内上 □5内下 □6右：□7无 □8外上 □9外下 □10内上 □11内下 □12（如左右均无肿块，则5.1—5.5 不用填写）5.1大小： 5.2.形状： 5.3硬度： 5.4边缘： 5.4表面： 5.5活动度： 左：□1. <1cm □2. 1-2cm □3. 2-5cm □4. >5cm右：□5. <1cm □6. 1-2cm □7. 2-5cm □8. >5cm左：□1圆形 □2椭圆形 □3分叶形 □4不规则形右：□5圆形 □6椭圆形 □7分叶形 □8不规则形左：□1软 □2较硬 □3硬 左：□1清楚 □2不清楚 左：□1光滑 □2不光滑 右：□4软 □5较硬 □6硬右：□3清楚 □4不清楚右：□3光滑 □4不光滑左：□1正常 □2条索状 □3局限性增厚 □4结节性增厚 □5肿块左：□1活动 □2较差 □3固定于皮肤 □4固定于胸壁右：□5活动 □6较差 □7固定于皮肤 □8固定于胸壁6.副乳：□1无 □2有7.腋淋巴结8.锁骨上淋巴结： 左：□1未触及 □2触及不疑癌 □3触及可疑癌右：□4未触及 □5触及不疑癌 □6触及可疑癌左：□1未触及 □2触及不疑癌 □3触及可疑癌右：□4未触及 □5触及不疑癌 □6触及可疑癌（□1.1月经后2-3天复诊 □1.2彩超检查）9.是否需进一步检查 □1是 □2否初步诊断印象： □1未见异常□2良性疾病_________ □3良性肿瘤 □4可疑恶性□5恶性备注： 报告书写医师： 复核医师： 日期：- 3 -

***乳腺超声检查诊断报告书

编号： B超号 检查日期 □□□□ 年 月 日姓 名 年龄 检查部位 临床诊断 乳腺超声描述：□1未见异常 □2增生： 左：□1未见增生 □2小叶增生 □3囊性增生 □4瘤样增生□3乳导管扩张 左：□1未见扩张 □2均匀性 □3局限性 □4扩张伴占位 右：□1未见扩张 □2均匀性 □3局限性 □4扩张伴占位 右：□1未见增生 □2小叶增生 □3囊性增生 □4瘤样增生乳腺肿块描述：位置：左 右 大小（cm）：左 × 右 × 形状：左：□1椭圆形 □2圆形 □3不规则 右：□1椭圆形 □2圆形 □3不规则左：□1平行于皮肤 □2不平行于皮肤 右：□1平行于皮肤 □2不平行于皮肤边界表现： 左：□1界面锐利 □2高回声晕 右：□1界面锐利 □2高回声晕回声类型： 左：□1无回声 □2强回声 □3复合回声 □4弱回声 □5等回声 右：□1无回声 □2强回声 □3复合回声 □4弱回声 □5等回声 右：□1无改变 □2增强 □3衰减 □4混合型 右：□1无 □2有（□病变内，□周边） □3少血流 □4富血流右：□1清晰 □2不清晰 □3成角 □4微小分叶 □5毛刺状 后方回声特征：左：□1无改变 □2增强 □3衰减 □4混合型血流分布： 左：□1无 □2有（□病变内，□周边） □3少血流 □4富血流边缘特征： 左：□1清晰 □2不清晰 □3成角 □4微小分叶 □5毛刺状钙化：左：□1无 □2有 (□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内） 右：□1无 □2有 (□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内） □4结构变形 □5皮肤增厚 □6皮肤挛缩 右：□1导管扩张 □2Coop’s韧带受累 □3水肿 □4结构变形 □5皮肤增厚 □6皮肤挛缩特殊情况： 左：□1簇状小囊肿 □2复杂性囊肿 □3皮下或皮肤肿物 □4异物 右：□1簇状小囊肿 □2复杂性囊肿 □3皮下或皮肤肿物 □4异物 右：□1正常 □2良性 □3恶性□2良性病变_________ □3良性肿瘤________ □4可疑恶性 □5恶性腋窝淋巴结：左：□1正常 □2良性 □3恶性 周围组织 左：□1导管扩张 □2Coop’s韧带受累 □3水肿 长径方向（与皮肤）：超声提示：□1未见异常 备注： 报告书写医师： 复核医师： 日期：- 4 -

***乳腺癌检查个案登记表

3□7□1□1□0□2-□□-□□□-□□□□□编号：□

姓 名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民 族： 1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住 址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号

（一）病史情况

周期持续时间 — 天/周期 — 天

月经情况末次月经年 月 日

绝经否 是 绝经年龄 　

孕产史孕 次 分娩 次哺乳史进行母乳喂养的时间 月

过去是否接受过乳腺癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否

无 有　 如有，请注明：乳腺癌

无 有　 如有，请注明：乳腺包块

既往史有无乳腺手术史

无 有 如有，请注明时间有无激素替代治疗史

其他请注明：　

无　 有 如有，请注明：疾病名称

家族乳腺癌史

患病家属与自己的关系注：一级亲属 二级亲属 三级亲属 （二）乳腺临床检查

皮肤乳头溢液肿块大小形状硬度边缘表面活动度副乳腋淋巴结锁骨上淋巴结初步诊断印象检查机构：

检查日期： 年 月 日

1.正常（左、右） 2.酒窝征（左、右） 3.橘皮样（左、右）

1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜烂（左、右）1.无（左、右） 2.单管（左、右） 3.多管（左、右） 4.浆液性（左、右） 5.乳样（左、右） 6.血性（左、右）

左：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.右：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.左：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm右：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm左：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形右：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形

左：1.软 2.较硬 3.硬 右：1.软 2.较硬 3.硬 左：1.清楚 2.不清楚 右：1.清楚 2.不清楚左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑 左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁1.无 2.有

左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及1.未见异常 2.良性病变 _________ 3.可疑恶性

检查人员：

- 5 -

（三）乳腺彩色B超检查超声描述BI-RADS分级

1 级：阴性， 超声上无异常发现。2 级：良性发现，本质上是非恶性的。3 级：可能良性发现，建议短期随访。

4 级：可疑恶性，应考虑活检。4A级：属于低度可疑恶性；4B级：有中度可能恶性的病灶；

4C级：恶性可能较大，但不象5级那样典型的恶性；5 级：高度提示恶性。6 级：活检证实的恶性。

包块部位描

述处理意见检查机构：

左： 右： 点钟距乳头 点钟距乳头 cm，大小： × cm，大小： × cmcm

1.定期检查 2.乳腺X钼靶 3.转诊 4.其他

检查人员：

月

日

检查日期： 年

（四）乳腺X钼靶检查

0 类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。

诊断印象（BI-RADS系统）

1 类：正常，乳腺摄片无异常发现。

2 类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。3 类：良性可能大的病灶。

4 类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象。5 类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征。6 类：已行活检证实为癌。

处理意见检查单位：报告日期： 最终追访结果失访情况病理结果

1.是 2.否

病理TNM分期 T N M

年

月

日

1.定期检查随访 2.活检 3. 转诊 4.其他

报告人员：

期别：

诊断人员：

诊断机构： 诊断日期： 年 月 日　

最后诊断

1．未见异常 2．异常：

（1）乳腺增生 （2）乳腺纤维腺瘤 （3）乳腺炎 （4）乳腺导管内乳头状瘤（5）小叶瘤变 （6） 导管原位癌（7）微小浸润癌 （8）浸润癌 （9）其他，请注明

诊断人员：

诊断机构： 诊断日期： 治疗情况

年 月 日　

接受乳腺癌治疗：1.是 2. 否

- 6 -

症状

目前使用避孕方法

月经情况

既往史

孕产史

（一）病史情况（问诊）

以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否

家族肿瘤史

CIN绝经周期宫颈癌末次月经白带异常性交出血生殖道感染

年 月 日无 有 无 有 持续（ ）月 结果：

HPV检查阳性孕 次 分娩 次宫颈细胞学结果异常

1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年）5.其他避孕方法

无 有　 如有，请注明：无 有　 如有，请注明：无 有　 如有，请注明：无 有　 如有，请注明：否 是，绝经年龄 　持续时间 — 天/周期 — 天

其他肿瘤

无　 有 如有，请注明：疾病名称

***宫颈癌检查个案登记表

无 有　 如有，请注明：

3□7□1□1□0□2-□□-□□□-□□□□□编号：□

姓 名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民 族： 1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住 址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号

患病家属与自己的关系注：一级亲属 二级亲属 三级亲属

注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、

外祖父母。 三级亲属，表兄妹或堂兄妹。

- 7 -

（二）妇科检查

外阴阴道分泌物子宫颈子宫

1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他： 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他： 1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性5. 泡沫样 6. 豆渣样7.其他： 1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂5.菜花样6.其他：

1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6.其他

（大小、性状、位置）: 附件（盆腔）1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）

5.其他 分泌物检查妇科检查临床诊断检查机构：

检查日期： 年 月 日（三）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式

1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 1. 未见异常

2.异常 ： ① 滴虫性阴道炎 ②外阴阴道假丝酵母菌病 ③ 细菌性阴道病

④外生殖器尖锐湿疣 ⑤ 子宫肌瘤 ⑥ 宫颈炎 ⑦其他，请注明

检查人员：

液基/薄层细胞学检查 （ TCT ）1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞

2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）

3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7.不典型腺上皮细胞（AGC）8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌

TBS分类诊断标准

需做阴道镜检查1.是 2.否

检查单位： 报告人员：报告日期： 年 月 日（四）阴道镜检查接受阴道镜检查未接受检查的原因阴道镜检查评价初 步 诊 断需做组织病理检查检查单位：

检查日期： 年 月 日

1.是（跳至“阴道镜检查评价”） 2.否

1拒绝检查； 2失访； 3其他原因 1.满意 2.不满意

1.未见异常 2.异常： ①低度病变 ②高度病变 ③可疑癌

④其他，请注明 1.是 2.否

报告人员：

- 8 -

诊断日期组织病理学诊断

诊断机构：

1．未见异常

（五）组织病理学检查

诊断日期： 年 月 日　

接受宫颈病变治疗： 1.是 2. 否

年 月 日

2．异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断）

（13） 其他，请注明

报告人员：

（5） 微小浸润癌（鳞癌／腺癌） （6） 浸润癌（鳞癌／腺癌）

1.未见异常2.异常

①炎症 ②CIN1 ③CIN2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌） ⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）⑧其他，请注明

（10）外生殖器尖锐湿疣 （11） 子宫肌瘤 （12）宫颈炎（1）CIN1 （2） CIN2 （3） CIN3 （4） 原位腺癌（AIS）（7）滴虫性阴道炎 （8）外阴阴道假丝酵母菌病 （9）细菌性阴道病

治疗情况最后诊断

诊断机构： 诊断人员：

- 9 -

210502-01-001-01000。

一、检查表格编号说明

2辽宁省本溪市平山区辽宁省本溪市平山区1行政区划代码行政区划代码第1～6位0502第1～6位050212三、接受乳腺癌治疗定义

站前街道街道编码站前街道街道编码第7～8位第7～8位001100丰盛居委会居委会编码迎宾居委会居委会编码第9～11位第9～11位例如：辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第1～6位为项目地区编码，

002100检查对象顺序编码检查对象顺序编码第3000名检查对象第1000名检查对象第12～16位第12～16位31000000指自告知应作病理检查或手术治疗之日起至1个季度，仍未追踪到结果者。若1个季如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/

术、化疗或放疗等方式的治疗。/街道编码顺次为“02、03……”。

二、最终追访结果中失访定义

序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。

是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7～8为乡镇/街道编码2位，9～11为行政村/居委会编码3位；第12～16位为检查对象顺居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）

第3000名检查对象，其编码可设为210502-01-002-03000。度后又追踪到结果，可要求驳回此个案表重新上报。

乳腺癌检查个案登记表填表说明

村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“02、03……”，如果该乡（镇）/街道所有村/

则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道

指病理检查结果为乳腺小叶瘤变、导管原位癌、微小浸润癌或浸润癌的患者接受了手

例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，

- 10 -

三、阴道镜检查失访定义

阴道镜检查失访指，自告知应作阴道镜检查之日起至1个季度，仍未追踪到阴道镜检查结果者。若1个季度后又追踪到结果，可要求驳回此个案表重新上报。

四、接受宫颈病变治疗定义



怀孕次数≥分娩次数

一、检查表格编号说明

所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7～8为乡镇/街道编码2位，9～11为行政村/居委会编码3位；第12～16位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。

例如： 辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000。行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象第1～6位第7～8位第9～11位第12～15位2105020100101000如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“02、03……”，如果该乡（镇）/街道所有村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）/街道编码顺次为“02、03……”。

例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为210502-01-002-03000。行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道丰盛居委会第3000名检查对象第1～6位第7～8位第9～11位第12～15位2105020100203000二、逻辑关系：的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。

宫颈癌检查个案登记表填表说明

接受宫颈病变治疗指，病理检查结果为CIN2、CIN3、原位腺癌、微小浸润癌或浸润癌

- 11 -