§ 质量与法规 ０ｕａｌｉｔｖ＆Ｓｔａｔｕｔｅ 《中国卫生质量管理）第１７卷第６期（总第９７￣）２０１０年１１月 《侵权责任法》医疗知情同意实践问题研究 余红星李斌 钱博 【摘 要】 结合《侵权责任法》中关于医疗知情同意的具体医疗实践，明确了肇事司机不可以为受伤者签 署知情同意书，“三无”患者知情同意应由本人签署，以及患者签署授权委托书等问题，为医疗机构正确行使知 情同意提供法律依据。 【关键词】侵权责任；知情同意；医疗纠纷 Ｔｈｅ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ Ｉｎｆｏｒｍｅｄ Ｃｏｎｓｅｎｔ ｏｎ”Ｔｏｒｔ Ｌｉａｂｉｌｉｔｙ Ａｃｔ”／ＹＵ Ｈｏｎｇｘｉｎｇ，ＬＩ Ｂｉｎ，ＱＩＡＮ Ｂｏ．／／Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌ・ ｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０１０。１７（６）：７６—７８ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｆｏｒｍｅｄ ｃｏｎｓｅｎｔ ｏｆ”Ｔｏｒｔ Ｌｉａｂｉｌｉｔｙ Ａｃｔ”ｏｎ ｔｈｅ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ，ｔｈｅ ｐａｐｅｒ ｍａｄｅ ｃｌｅａｒ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｔｈａｔ ｓａｆｅｂｒｅａｋｅｒ ｄｒｉｖｅｒ ｃａｎｎｏｔ ｓｉｇｎ ｔｈｅ ｉｎｆｏｒｍｅｄ ｃｏｎｓｅｎｔ ｆｏｒ ｔｈｅ ｉｎｊｕｒｅｄ ｐｅｒｓｏｎ，”ｔｈｒｅｅ—ｕｎｋｎｏｗｎ”ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｓｉｎｅｄ ｉｇｆｏｒｍｅｄ ｃｏｎｓｅｎｔｎ ｂｙ ｔｈｅｍｓｅｌｖｅｓ，ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｉｇｎｅｄ ａｕｔｈｏｒｉｚａｔｉｏｎ ａ ｐｏｗｅｒ ｏｆ ａｔｔｏｒｎｅｙ，ｅｔｅ．，ｗｈｉｃｈ ｐｒｏｖｉｄｅｄ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｃｔ ｌｅｇａｌ ｂａｓｉｓ ｔｏ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ ｔｈｅ ｉｆｏｒｎｍｅｄ ｃｏｎｓｅｎｔ ｆｏｒ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｔｏｒｔ Ｌｉａｂｉｌｉｔｙ‘９ Ｉｎｆｏｒｍｅｄ Ｃｏｎｓｅｎｔ；Ｍｅｄｉｃａｌ Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒ’Ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｆｆａｉｒ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｔｈｅ ＤｏｎｇＦｅｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｙｕｎｙａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｓｈｉｙａｎ，Ｈｕｂｅｉ， ４４２００８，Ｃｈｉｎａ ｊ 《侵权责任法》对医疗侵权行为 由家属签署，没有家属在场的，则应 其家属或者关系人同意并签字。这 作出了明确的规定，澄清了以往法 由医疗机构负责人或授权的负责人 一条款将患者生命健康权的选择赋 律条文中知情同意的问题。 代为签署知情同意书。当然，医疗 予了患者本人和家属。如果家属不 机构不应该因签署知情同意而耽误 签字，医疗机构则不得实施手术，在 １ 肇事司机可以为受伤者签 署知情同意书吗 回答是否定的。实际上经常有 患者的救治时机。理由如下： 实际中容易导致患者的生命健康权 《侵权责任法》第五十五条规 受到侵害。如２００７年１ １月２１日 定：医务人员在诊疗活动中应当向 北京朝阳医院发生的丈夫拒绝签字 患者说明病情和医疗措施。需要实 导致孕产妇死亡的事件 。 施手术、特殊检查、特殊治疗的，医 肇事司机将车祸伤者送至医院救治 并代替患者签署知情同意书，这种 做法是不对的。如果患者意识清醒 卫生部于２０１０年１月发布的 务人员应当及时向患者说明医疗风 《病历书写基本规范》中第十条规 险、替代医疗方案等情况，并取得其 定：对需要取得患者书面同意方可进 书面同意；不宜向患者说明的，应当 行的医疗活动，应当由患者本人签署 向患者的近亲属说明，并取得其书 知情同意书；患者不具备完全民事行 面同意。该条款明确规定了知情同 为能力时，应当由其法定代理人签 且不是精神病患者，知情同意书应 该由患者自己签署；如果患者处于 昏迷状态或是精神病人，有家属在 场的，由家属签署，没有家属在场 的，则应由医疗机构负责人或被授 权人代为签署知情同意书；如果患 者年龄不足１６岁，有家属在场的， 余红星李斌钱博 意权的主体是患者本人，比《医疗机 字；患者冈病无法签字时，应当由其 构管理条例》中第三十三条更符合 授权的人员签字；为抢救患者，在法 实际、更科学。后者规定：医疗机构 定代理人或被授权人无法及时签字 施行手术、特殊检查或者特殊治疗 的情况下，可由医疗机构负责人或者 时，必须征得患者同意，并应当取得 授权的负责人签字。从中可以看出， 车祸受伤者需要手术骨折内崮定术、 输血等治疗行为时，都有一定的风 湖北 十堰４４２００８ 通讯作者：李斌 郧阳医学院附属东风医院医务部险，应该取得患者书面同意。显然， ・７６・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．１ ７ Ｎｏ．６ ｆ ＳＮ ９７）ＮＯＶ．２０１ ０ 《侵权责任法》医疗知情同意实践问题研究——余红星李斌钱博 《中国卫生质量管理》第１７卷第６期（总第９７￣）２０１０年１１月 肇事司机不是伤者的法定代理人，也 和赡养人、无劳动能力、无经济来源 现意外或严重并发症需要抢救时 不是患者的被授权人，因此，司机不 的患者，包括没有家属的流浪人员、 （如气管切开等治疗），能否及时抢 能代替患者行使知情同意。也有不 乞讨人员，其医疗费用常难以保证， 救病人？实际上，如果出现需要抢 少医院把肇事司机看成伤者的关系 有时对于暂时没有带钱而处于昏迷 救的情况，若病人是清醒的，则由病 人，这也是不正确的。因为《病历书 状态且无法联系到家属的病人也称 人自己签署知情同意书；如果病人 写规范》第十条第二款规定：因实施 为“三无”患者。对“三无”患者，签 在全麻状态下，因为手术前签署了 保护性医疗措施不宜向患者说明情 署知情同意书与交通事故伤者的情 手术、麻醉同意书，意外或并发症的 况的，应当将有关情况告知患者近亲 况一样，无昏迷或精神病的，应由其 抢救并未侵犯其知情权；如果是非 属，由患者近亲属签署知情同意书， 本人签署，不能因为其没有钱治病 手术病人出现昏迷等紧急情况，告 并及时记录；患者无近亲属的或者患 而由医疗机构代为签署知情同意 知家属后可以立即抢救，没有家属 者近亲属无法签署同意书的，由患者 书，否则是对病人生命健康权的蔑 的，经医疗机构负责人或者授权的 ３ 。实际上，医疗机构代 负责人批准，可以立即实施抢救。的法定代理人或者关系人签署同意 视或侵犯¨ 书。笔者认为此条款主要是针对实 理“三无”患者签署知情同意的情 依据是《侵权责任法》第五十六条 施保护性医疗措施的情况，尽管对保 况还很多见，因此应弓ｌ起注意。昏 因抢救生命垂危的患者等紧急情 护性医疗措施没有统一的标准或规 迷的、无民事行为能力的以及精神 况，不能取得患者或者其近亲属意 定。但是保护性医疗措施是指涉及 病患者则由医疗机构负责人或授权 见的，经医疗机构负责人或者授权 重大伦理问题或对患者心理影响较 的负责人签署，医院不能因为患者 的负责人批准，可以立即实施相应 大的治疗措施，如恶性肿瘤、截肢手 医疗费用没有保证而延误签署知情 的医疗措施。术等 Ｊ。一般的车祸伤者接受的骨 同意书，影响患者救治 。 折手术、脾破裂切除术、开颅减压术 等不属于保护性手术。因此，没有必 要由肇事司机签署同意书。再者，对 ４家属拒绝合理建议时可以 ３每个患者都应签署授权委 实施抢救措施吗 托书吗 典型的案例是２００７年北京孕 有些地方卫生行政部门规定如 产妇事件¨Ｊ，即医师告知患者家属， 果病历中缺少授权委托书则为乙级 但家属拒绝医师抢救建议。实际中 条款中的“关系人”的理解，其含义 也较模糊。笔者理解“关系人”是指 患者的朋友，即与患者没有血缘关系 的人，如同学、老师、邻居等。当患者 授权其同学或朋友，医疗机构为了避 免重大手术或治疗对患者的心理影 响，当患者无近亲属或者患者近亲属 无法签署同意书时，医疗机构可以让 关系人签署同意书。一方面满足患 者的知情权，体现了对患者的人文关 病历，导致许多医院过分强调授权 也有不少类似事例，包括本文讨论 委托书行为，要求人院病人都要签 的如果患者没有签署授权委托书而 署授权委托书，不委托他人的，在授 发生了急危情况，需要抢救，而家属 权委托书上签署不授权。如上述， 意见不统一；也包括被授权人意见 病人有对自己生命健康权的选择 不统一或拒绝抢救建议。对于这几 权，一般不需要他人代为行使，只是 种情况，患者处于急危状态需要紧 在实施保护性医疗措施时或者患者 急手术或抢救而家属意见相左或拒 怀，同时又避免对患者造成伤害或心 理压力。而肇事司机与伤者往往是 对立关系，伤者的生命健康权不可能 掌握在肇事者的手中，因此，肇事司 机不可能成为患者的“关系人”，不 本人不能够或者不愿意亲自签署知 绝抢救时该如何处理？笔者认为， 情同意书的情况，由被委托人签署， 应该经医疗机构负责人或者授权的 避免对病人造成负面影响。因此， 负责人批准后立即实施抢救。但这 如感冒、胃炎等普通病人，不需要签 是否侵犯患者或家属的知情权？尽 署授权委托书，这样做的好处还可 管《侵权责任法》也没有明确规定 以简化医疗程序，融洽医患关系。 此种情形的法律问题（其它法律法 因为刚人院即签署授权委托书往往 规也未规定此情形） Ｊ。笔者认 可能也不应该代替患者签署知情同 意书。 ２“三无”患者必须由医疗机 医患之间过分法律化、合同化，人情 原则，适应《执业医师法》，其中第 构签署知情同意书吗 关系淡漠，容易导致医患关系紧张。 二十四条规定：对急危患者，医师应 也许有人担心如果不签署授权委托 当采取紧急措施进行诊治，不得拒 导致患者反感和戒备，患者感受到 为，此时应用特别法优于普通法的 “三无”患者是指无法定抚养人 书，万一病人发生意外或手术中出 绝急救处置。根据此条款，即使家 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．１ ７ Ｎｏ．６ ｆ ＳＮ ９７）ＮＯＶ．２０１ ０ ・７７・ 质量与法规 ０ｕａｌｉｔｖ＆Ｓｔａｔｕｔｅ 《中国卫生质量管理）第１７卷第６期（总第９７期）２ｏｌ０年１１月 柔性管理在医患纠纷主管部门的应用 》杜淑英 【摘 要】 鉴于医患纠纷主管部门人员的人格尊严丧失、人身安全无保障以及工作缺乏成就感等问题的Ｅｌ益严重， 提出通过确立柔性管理理念，营造释放不良情绪、有效沟通和愉悦的工作氛围，使纠纷主管人员的身心健康和服务水平 得以提高。 【关键词】 柔性管理；医患纠纷主管部门；应用 Ｔｈｅ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｆｌｅｘｉｂｌｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｄｉｓｐｕｔｅｓ／ＤＵ Ｓｈｕｙｉｎｇ．／／Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ， ２０１０，１７（６）：７８—８Ｏ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｅ ｐｅ￣ｏｎｎｅｌ ｄｉｇｎｉｔｙ，ｐｅｒｓｏｎａｌ ｓｅｃｕｒｉｔｙ，ｌａｃｋ ｏｆ ｊｏｂ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓ ｄｅａｌｉｎｇ ｗｉｔｈ ｍｅｄｉｃａｌ ｄｉｓｐｕｔｅｓ ｈａｖｅ ｂｅｃｏｍｅ ｍｏｒｅ ｓｅｒｉｏｕｓ．Ｔｈｅ ｐａｐｅｒ ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ ｂｙ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇ ａ ｆｌｅｘｉｂｌｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，ｔｏ ｃｒｅａｔｅ ａ ｒｅｌｅａｓｅ ｏｆ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｅｍｏｔｉｏｎｓ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｌｅａｓａｎｔ ｗｏｒｋｉｎｇ ａｔｍｏｓｐｈｅｒｅ，ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｍａｎａｇｅｒｓ ｐｈｙｓｉｃａｌ ａｎｄ ｍｅｎｔａｌ ｈｅａｌｔｈ，ａｎｄ ｓｅｒｖｉｃｅ ｌｅｖｅｌｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｆｌｅｘｉｂｌｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｄｉｓｐｕｔｅｓ；Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒ’ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｃｈｉｎａ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｌａｔｉｏｎｓ Ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎ Ｏｆｉｃｅ，Ｘｕａｎｗｕ Ｈｏｓｐｉｆｔａｌ，Ｃａｐｉｔｌ Ｍｅｄｉｃａａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉ— ｉｒｎｇ，１０００５３，Ｃｈｉｎａ 近年来，医患关系日益紧张，医 年，《健康报》报道了全国７所医院 月均发生数在３年内增长了近１０ 患纠纷引发的暴力事件频发。２００３ ５ ８２份问卷的调查结果：医疗投诉 倍 。我国医疗领域正处于一个医 患矛盾尖锐、冲突激烈的特殊时期。 杜淑英 为了规范医患纠纷接待和调处 北京１０００５３ 首都医科大学宣武医院医患关系协调办公室工作，保障正常诊疗秩序，首都医科 属意见不统一或拒绝抢救，医师实 体是患者本人，不管患者的医疗费 ［３］ 王译锋，徐懿萍．医院实施知情同 （１）：５２—５４． 施抢救也不属于违法，没有侵犯患 用是谁支付，都不能剥夺、侵害患者 意调查［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２００９，１６ 者的知情同意权，而是保护患者的 的知情同意权。授权委托书只是在 ［４］余红星，郑月红．简化”三无”患者 ［５］ 钱亚芳，郭绍根．为实现患者利益 医院管理杂志，２００９，２５（１０）：６７３—６７５． 生命健康权Ｉ６ Ｊ。患者的生命健康权 实施保护性医疗行为或者患者本人 救治流程［Ｎ］．健康报，２００８—９—１８（５）． 是基本权利，大于知情同意权。 不能或者不愿意签署知情同意书， 实际上，还有一种情况，家属因 才需要使用，其它情形下病历中都 最大化的知情同意权代理制度建言［Ｊ］．中华 意见不统一而延误了签署知情同意 不需要。对急危患者的抢救应该采 ［６］ 顾加栋．论急救知情同意制度的 （８）：６１—６３． 书的时间，尽管最终签署了知情同 取紧急措施，知情同意不能成为抢 理解和适用［Ｊ］．中国医院管理，２００８，２８ 意书，但因为时间耽搁而导致患者 救患者的“拦路虎”。 病情恶化或死亡。为此，医师应在 签署知情同意书时写明具体时间， 并具体到分钟，家属签字时间也应 参考文献 通讯作者： ［１］ 王岳．法律不能让医生”进退两 难”［Ｎ］．健康报，２００７—１２—１１（６）． ［２］韩光，刘敬伟，罗莹．重视知情同 意减少医疗纠纷［Ｊ］．中国卫生质量管理， ２００９，１６（５）：６２—６４． 李斌：郧阳医学院附属东风医院医务部 Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｕｈｏｎｇｘ＠１６３．ｃｏｒｎ 具体到分钟，这样可以作为法庭证 据，以保护医师的合法权益。 总之，签署知情同意书必须依 据法律法规，知情同意权的患方主 收稿日期：２０１０—０４—０７ 修回日期：２０１０—０５—１８ 责任编辑：姚涛 ・７８・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．１ ７ Ｎｏ．６（ＳＮ ９７）ＮＯＶ．２０１ ０