骨科老年髋膝关节术后谵妄的干预研究进展

进展

摘要：目的：探究骨科老年髋膝关节术后谵妄的干预研究进展。方法：采用文献资料法与经验总结等方法对骨科老年髋膝关节术后谵妄的干预研究进行论述与分析。结果：TJA术后谵妄的发生率0.59% 到25%之间，同时年龄、基础疾病、心理状态、手术应激反应、麻醉因素、低氧血症、术后疼痛等均是骨科老年髋膝关节术后谵妄的危险因素。结论：通过过术前护理评估、术后严密观察、维持水、电解质平衡、饮食护理、标准化疼痛的管理、安全管理、心理护理、观察药物的疗效及毒副反应等措施预防骨科老年髋膝关节术后谵妄的发生，对术后谵妄进行干预。

关键词：骨科；老年；髋膝关节术；谵妄 前言

全关节置换术(total joint arthroplasty，TJA)具有重建关节功能以及缓解关节疼痛的重要作用，是重建关节功能最成功的手术之一。全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)和全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)都是临床的常见手术。随着我国老年社会的到来，可以预见，在未来THA和TKA的手术量也将不断增加。TJA具有较大的手术创伤，因此对于患者而言其机体的稳态会受到较大的干扰，从而导致术后出现心肌梗死、假体脱位、假体感染、假体周围骨折以及中风、谵妄、肺栓塞等一系列的并发症。患者并发症的发生会严重降低其生存质量，对手术效果造成严重打击。术后谵妄作为TJA术后常见的严重并发症之一，对患者生活以及疾病康复带来诸多不利影响。谵妄患者常表现出意识混乱以及认知和感知功能障碍的临床特征，老年患者在接受大手术后极易出现谵妄，其发生主要与大脑对手术的应激失调有关。有相关研究报道认为，术后谵妄在不同人群中的发生概率在0.59% 到25%之间[1]。术后谵妄的发生将直接导致患者医疗费用的增加以及住院时间的延长，增加患者对医疗卫生资源的消耗。

老年患者术后谵妄的发生直接导致老年患者出现不可逆的认知障碍以及功能损害等，同时会进一步升高老年患者死亡率。老年患者术后谵妄的发生也会增加其患急性心肌梗死、急性肾衰竭、肺水肿以及肺炎的几率。目前临床治疗与护理中对TJA术后谵妄的认识仍然十分有限，这极大的限制了医生及护士对谵妄的预防，以及治疗与护理等。本研究结合文献资料与经验总结等方式，对骨科老年髋膝关节术后谵妄的干预研究进展进行探讨，现将研究内容报道如下。

1围术期综合护理干预 1.1.术前干预 1.1.1．术前护理评估

对于行髋膝关节置换术的患者需完善其术前评估，包括对患者年龄以及患者的基础疾病，患者的手术方式与麻醉方式，患者术前心理状态等的评估等。通过完善术前评估进行预见性护理，消除或减少导致老年患者髋膝关节置换术后发生谵妄的危险因素[2]。根据患者评估的内容与评估出的护理问题采用有效的预防护理措施。

1.1.2 术前氧疗及呼吸训练

真启云[3]等采用了术前氧疗同期配合呼吸训练，围手术期充分氧疗，对预防术后谵妄有积极意义为达到最佳的优化管理方案，采用术前氧疗的同时加上呼吸功能的系统训练，让患者术前吸氧2～3 L/min，持续30 min，2次/d，维持血氧饱和度＞95%。氧疗和系统呼吸训练时间上重叠。

1.1.3 术前早期进行认知干预

病室内挂挂历、钟表，显示时间、日期。按患者平时习惯定时播放患者喜欢的戏曲、评书及新闻广播等节目。鼓励患者进行益智游戏，鼓励亲属探望。帮助听力、视力下降患者佩戴助听器、眼镜，使患者感知自己所处环境[4]。有研究提出，对住院患者提供老花镜可以有效预防谵妄发生

1.1.4 术前宣教

手术前了解患者的心理状态，解除患者的思想顾虑，缓解患者的紧张、焦虑状态， 增加患者对手术的信心，使患者主动配合治疗； 制作术前健康宣教小册子， 内容包括对关节疾病的认识，手术预期效果，成功病例分享，术前康复训练宣教， 术后适用性锻炼，疼痛及术后并发症的相关知识及防治，让患者对手术做好充分的心理准备。预先告知术后监护和护理措施，讲解各种留置导管的用途，消除患者陌生感与恐惧感；

1.2 术后干预 1.2.1术后严密观察

术后予患者心电监护，并且给予低流量吸氧。监测患者生命体征的变化及血氧饱和度等。观察患者术口的情况，并进行护理等。观察患者肢端血液循环情况，患者心理状态等，同时关注患者并发症情况以及合并症情况。及时观察与判断患者的精神状态，对患者的认知能力以及定向能力进行判断，观察患者的睡眠状态等及时发生患者谵妄的先兆[5]。

1.2.2 维持水、电解质平衡，积极纠正患者内环境紊乱

电解质紊乱可导致患者乏力、嗜睡、意识迷糊甚至昏迷。评估患者水、电解质平衡情况，营养状况，肢体活动度等情况，针对存在水电解质紊乱、低蛋白血症、贫血的患者首先纠正水电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等情况，以免影响手术。患者术后水、电解质失衡是患者髋膝关节置换术后发生谵妄的危险因素，因此术后遵医嘱及时复查患者血压内水、电解质情况，必要时加强补液治疗，维持患者体内水、电解质平衡[6]。术后严密监测患者生命体征，各项化验指标，有异常及时采取有效措施纠正，保证患者内外环境平衡，减少谵妄的发生

1.2.3饮食护理

指导患者进食易消化、高热量食物，同时指导患者进食优质蛋白。指导患者多食蔬菜与水果，增强患者食欲，同时保持排便通畅等。

1.2.4标准化疼痛的管理

赵晓芳[4]等采用VAS评分对患者进行疼痛评分与管理，术后疼痛与谵妄的发生成正比，缓解疼痛可以有效降低谵妄的发生。患者入院即采用超前镇痛模式，口服西乐葆每日1 次，护士使用疼痛数字评分法(NRS) 对患者进行疼痛评估，其中（1~3 分为轻度疼痛，4~6 分为中度疼痛，7~10 分为重度疼痛）。 轻度疼痛者每天评估1 次，可给予心理护理，分散患者注意力、冰敷等方法缓解患者疼痛；中度疼痛者每天评估2 次，上午、下午各1 次，同时在1 h 内告诉主管医生或值班医生，医生根据情况进行相应处理：双氯芬酸钠利多卡因注射液2 ml（或复方双氯芬酸钠注射液25 mg）肌内注射，缓解疼痛；重度疼痛者，立即通知医生，并按疾病护理诊疗常规在30 min 内进行处理: 每天氟比洛芬酯静点，每日2 次，必要时配合双氯芬酸钠利多卡因注射液2 ml（或复方双氯芬酸钠注射液25 mg）肌内注射，缓解疼痛。保持患者VAS评分在4分以下，患者疼痛强烈时给予疼痛护理，必要时适当给与药物缓解疼痛。

1.2.5安全管理及减少管路刺激

病室内禁放危险物品，同时老年患者需防止其跌倒或坠床，特殊患者需24小时看护，防止出现非计划性拔管，及早拔除尿管，EARS 护理快速康复模式，减少术中引流管、尿管对机体刺激，术中一般不留置尿管，如需要留置尿管，应在术后6 h 尽早去除尿管，协助患者尽早排尿，减少刺激，保证舒适。严格交接班，预防出现患者损伤，避免患者术后出现谵妄。

1.2.6心理护理

给患者创造良好的休息环境，保持病室清洁，同时鼓励患者子女陪伴，避免患者术后出现情绪波动，及时进行心理评估发现患者心理问题，加强社会心理支持:

老年人骨折后产生一系列的身心应激反应,出现负性心理,降低机体的抵抗力,此时社会支持具有缓解压力和直接影响身心健康的作用,协调社会系统以不同方式给予支持,有利于病人建立积极的心态,安心接受治疗。高龄病人的紧张、恐惧、孤独感是引发谵妄的重要因素。护理人员要热情主动地与病人沟通,了解其病情及心理状况,帮助病人消除不良情绪,同时要协调亲属、朋友、单位等社会力量给

予物质上和精神上的援助,多看望照顾病人,使其得到足够的同情、理解、鼓励和支持,积极配合治疗。

1.2.7观察药物的疗效及毒副反应

患者用药后及时观察药物的副作用，尤其是针对抗精神障碍药物及时观察其疗效及毒副反应[7]。镇静药物对谵妄有双重作用即可缓解焦虑、减少幻觉也可因镇静过度而加重谵妄，谨慎选择用药:尽量减少使用易引起神经递质改变或有神经毒性的药物,如麻醉药苯二氮卓类、镇痛药阿片类、抗胆碱能药阿托品及东莨菪碱、肾上腺皮质激素等,减少超过3 种的联合用药(新增药物),以避免诱发谵妄

[8]。因此加强患者的用药护理。

2 其他护理措施 2.1预见性护理

针对老年髋膝关节术后谵妄的护理中马蕊[9]等人采用了预见性护理措施进行了护理干预，术前对患者进行全面评估，同时进行舒适护理稳定患者睡眠周期，心理护理加多学科协作的方式对术后谵妄进行有效预防，通过预见性护理减少风险因素对老年髋膝关节术后谵妄的影响。通过预见性护理可显著降低老年髋膝关节术后谵妄的发生率，并且减少患者谵妄持续时间等。

2.2多学科护理计划

赵颖[10]等采用了多学科护理计划的方式对老年髋膝关节术后谵妄进行了护理干预。通过多学科护理团队对谵妄风险因素的分析进行并结合患者实际展开个性化的护理干预。多学科护理计划的实施以及多学科护理团队的建立有效的降低了患者术后谵妄的发生率，取得了较好效果。

2.3叙事护理

王春梅[11]等通过组建叙事护理干预小组的方式对患者术后谵妄的发生进行了护理干预。干预小组成员包括护理研究生、专科护士、护理骨干与主治医师等。

通过对患者一对一的干预交流，小组团队进行关注、理解、反思、回应等对患者叙事护理进行完善，并构建叙事护理路径。

2.4多学科干预

通过制定多学科干预计划的方式对老年髋部骨折患者术后谵妄进行防治。梁桂英[12]等成立了多学科合作模式工作小组，并针对老年髋部骨折患者术后谵妄的发生通过工作小组的形式制定出科学的防治路径。应用多学科干预防治路径后患者术后谵妄的发生风险有了显著的降低，同时也促进了患者的术后康复。

2.5人文关怀护理

通过对老年髋膝骨折患者术后实施人文关怀护理的方式防治其术后谵妄的发生。刘丹[13]等过对老年髋膝骨折患者术后实施心理护理以及康复锻炼、营养支持与疼痛护理等人文关怀内容有效减轻了老年髋膝骨折患者术后的谵妄症状，并缩短了患者术后的康复时间等。

2.6中西医结合集束化护理

通过中西医结合集束化护理的方式对老年髋膝骨折患者进行护理干预，其内容包括：成立集束化护理干预小组、低氧血症管理、手术环节管理、西医疼痛护理、中医疼痛护理、功能锻炼、饮食护理、睡眠护理、心理护理、中医特色情志疗法等诸多内容。罗银珍[14]等通过中西医结合集束化护理的方式有效缓解了老年髋膝骨折患者术后的谵妄症状，并有效提高了患者的心理状态与生活质量等。

参考文献

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１

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