学院： 年级专业班级： 学号： 姓名：
家庭所在地（省、市、区县、社区）： 是否完成新冠疫苗接种（已接种或未接种）：
体温健康码家庭成员情况备注日期填写当日所在地（省、市、区县）家庭成员健康情况体温异常的填“健康码”家庭成员是否有离开学生所居住常（体温是否有异常、是否正常写具体体温值状态（红、住地，如有请具体填写（姓名、关健康码是否有非绿动（≥37.3℃）黄、绿）系、目的地）态），如有请如实填写，如没有请填无特殊情况需说明：特殊情况需说明：1、学2、若被集中隔离，生本人及家庭成员如有接请注明隔离点名称触史请详细说明，如没有起止日期，如没有请填无。请填无。8月17日8月18日8月19日8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日8月28日8月29日8月30日说明1.本表可打印或按此格式手绘制表，每日如实填写；2.请于8月30日拍照传给辅导员或班长汇总（返校后上交此表格纸质版），作为返校报到材料，以便确认是否具备返校条件。
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