西南科技大学网络教育学院 年 季学生入学登记表

填表日期：　 　年　 月　 日

学习中心代10619101　学习中心名称西南科技大学网络教育昆明学习中心码学号性别政治面貌姓名出生日期有效证件号码通讯地址联系电话入学前最高学历毕业证书类别原毕业学校就读专业名称职业状况电子邮箱(E-mail)原专业毕业证编号培养层次就读形式业余民族邮政编码一寸免冠照片入学考试成绩成绩1：　　　　 成绩2：　　　　 成绩3：起　止　时　间本人简历（从中学填起，不要间断）年 月至　　年　 月年 月至　　年　 月年 月至　　年　 月年 月至　　年　 月家庭主要关系关系姓名联系电话工作单位或联系地址及职务学习学校或工作单位担任职务个人声明　　本人郑重声明：本表所填个人资料及所附证明材料均真实有效。若由于本人所填资料及提供的证明材料（特别是毕业证、身份证等）有虚假或不实，造成任何不良后果，均由本人负责，西南科技大学及其校外学习中心不承担任何责任。声明人(签字): 年 月 日校外学习中心意见：西南科技大学网络教育学院教育科意见：　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日身份证复印件粘贴处：毕业证或其他证明材料复印件粘贴处：填表说明：1、本表一式二份，交网络教育学院教育科一份，各学习中心一份。

2、表格作为重要存档和注册资料，需要真实、有效和全面，并请用钢笔认真填写，不要涂改。 3、提供的证明材料复印件必须清晰，不能模糊。