2012年第三季度医疗质量分析报告

医疗质量暨病案质量管理分析报告

医疗质量及病案质量管理委员会：

质控办、医务科根据院部的要求，结合“2012年福建省公立医院评价”活动的具体安排，本季度在进一步加强医疗质量管控方面，做了不少工作。现在，我们通过日常督导及平时掌握所得，从医疗运行、病案管理、科室质控、信息科指标统计及各类清单抽查情况等各方面，对我院2012年第三季度医疗质量管理及病案考核过程进行了梳理，同时把收集到的相关资料做了全面的分析讨论，以下是汇总后形成的报告。 本期报告要点：

● 第三季度医疗指标总体完成情况 ●医疗质量管理概述 ●现存问题及原因分析 ●持续改进措施 一、第三季度医疗指标总体完成情况

指 标 1、门诊诊断与出院诊断符合率 2、入院诊断与出院诊断符合率 七月份 八月份 九月份 3、住院三日确诊率 4、病房抢救成功率 5、病床使用率 6、出院病人平均住院日（天）； 7、病床周转次数（次/月） 8、院内感染率 9、治愈好转率 10、手术台数 二、医疗质量管理概述

进入第三季度， 继续加强医疗质量的监督管理，不断深化各项医疗质量管理，坚持持续改进仍然是医务质控部门的工作主题。同时，“2012年福建省公立医院评价”活动即将来临，迎检准备工作已进入逐项落实阶段。医务质控办、医务科等职能管理部门，除了每月对各临床医疗片区实行常态化检查外，还不定期加强了对重点科室、关键环节的督查。凭借在日常医疗质量管控中收集到的资料，我们对存在的问题进行了认真的分析和讨论，并依据评估结果，及时实施整改。

按照院部部署，全院上下以“2012年福建省公立医院评价”活动为契机，以《2012年福建省公立医院评价方案》为指导，结合我院实际情况，有计划、有步骤、有组织地推进各项质控工作。院部及医务管理部门为此先后召开多场专项会议，讨论及安排“2012年福建省公立医院评价”迎检工作。期望通过“医院评价”活动的促进，能在一定程度上带动我院医疗质量管理内涵的提升。

督促科室质控小组对病案书写进行严格的质量管理，有效提升病历的内涵质量。医务质控办定期对住院及归档病历进行了考核，严把

质量关。在进行病历质量检查时，突出对：上级医师查房时对疾病诊断、鉴别诊断的分析和对治疗方案的指导；病程记录中对病情及辅检结果的分析；医生对患者病情变化的观察、疾病的预后和转归以及医患沟通记录情况等方面，进行重点维护。通过一段时间的强化，虽然病历在内涵方面还有待提升，但大部分病历还是能达到体现客观、真实、准确、及时、完整的基本要求。

三、现存问题及分析 病历缺陷综述：

1.病历书写的及时性有待加强，特别是未及时打印，此举存在严重的医疗安全隐患。

2.三级医师查房制度执行不到位，记录内涵空洞，对疾病的分析不足。更有甚者，记录内容上下级之间多有雷同，未能体现应有的教学及指导性。

3.病程记录千篇一律，不能及时反映患者的病情变化，极似流水账。 4.各种医疗文书缺冠签，或签字不及时。

5.医嘱书写不符合规范，仍有药名未使用通用名。患者出院医嘱及需要注意的事项交代的也不够完整。

6.病历中医患沟通记录内容过简，有的沟通记录只有一句话，这方面工作亟待进一步加强。

7.各种病例讨论不够充分，有的记录不完善。

8.多联抗生素使用未说明原因，无药敏（菌培）依据，病源学送检率、药品不良报告率低（上季度已提出，未改善）。

科室质控存在问题：

科室质控管理松懈、流于形式，个别科室甚至没有进行管理。部分人员核心制度掌握不牢靠，基础医疗质量不注重环节管理，致使某些低级差错时有发生，这与部分科主任及上级医师把关不严有极大关系。

问题原因分析：

总的来说，各级医务人员对病历重要性的认识，在不同程度上都存在不足，少部分人员对病案管理工作缺乏认真、严谨的态度。科主任对病案质量的把关没有尽到责任，无法对发现的问题及时作出分析，并予以纠正。部分年轻医生自身努力不够，不了解病案写作基本要求，没有详细记录上级医生的查房意见，病程记录出现流水账，以致三级检诊多有不完善，内容匮乏。另外，相当部分医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用，相当部分病案书写未达到全面、及时、准确、真实的基本要求。 四、持续改进措施

1、各科室要组织科室人员对“福建省公立医院评价标准”进行学习，并按照院部制定的实施方案逐条、逐步抓好落实。

2、要加强医务人员对《医疗核心制度》的学习，并在日常工作中抓好各项医疗制度的落实。强化对新版《病历书写规范》的掌握和学习，努力提高病案书写能力。

3、要加强科室质控小组的工作，进一步完善病案质量检查、考核、

评价标准。科主任要追踪整改落实情况。

4、进一步加强院级质控工作，针对每月获得的质评结果，应就存在的问题，明确安排下阶段质控整改。

5、科主任作为科室质量与安全的第一责任人，一定要重视质量和安全，要经常督促、检查或参与科室的质控工作。

医务质控办 2012.10.10

本报告：呈送医疗及病案质量管理委员会