道路危险货物运输经营申请表
危货运输1表 第1页，共６页 受理申请机关专用 道路危险货物运输经营申请表 说明 1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经 营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提 交其它相关材料（材料要求见第6页）。 2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www. mot.gov.cn)下载打印。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称 汕头市XXX运输公司 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称 负责人姓名 张三 经办人姓名 李四 通 信地 址 XX区 XX路 XX号 邮 编 XXXXXX 电 话 8XXXXXXX 手 机 13XXXXXXXXX 电 子邮 箱 XXXXXXXXX 申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写） 一、类别 □第1类 □第2类 √□第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别（剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 □6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 汽油（剧毒除外） 注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选 该品名对应的类别或项别（下同）。 2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。 危货运输1表 第２页，共６页 申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写） 1.现从事的道路危险货物运输经营范围 一、类别 □第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别 （剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 □6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 2.拟申请的道路危险货物运输经营范围 一、类别 □第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别 （剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 □6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
危货运输1表 第3页，共６页 危险货物运输车辆信息 已购置危险货物运输车辆情况 拟用罐式车车辆技术等级 核定 载质量（吨） 车轴数 车辆 外廓 长宽高 辆运输的危罐体容积 险货物中密度最大的货物品名及密度 5995×2090×2260 是否安装是否配备有效通讯工具 具有行驶记录功能的卫星定位装置 序号 厂牌型号 数车辆量 类型 总质量（吨） 1 东方X 1 2 3 4 5 6 罐式 一 20 13 3 10 m³ 汽油0.7 是 是 表格不够，可另附表填写 拟购置危险货物运输车辆情况 拟用罐式车车辆技术等级 核定 载质量（吨） 车轴数 车辆 外廓 长宽高 辆运输的危罐体容积 险货物中密度最大的货物品名及密度 5995×2是否安装是否配备有效通讯工具 具有行驶记录功能的卫星定位装置 序号 厂牌型号 数车辆量 类型 总质量（吨） 1 东方X 1 2 3 4 5 罐式 一 20 13 3 090×2260 10 m³ 汽油0.7 是 是 表格不够，可另附表填写 危货运输1表 第4页，共６页
如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。 现有危险货物运输车辆情况 拟用罐式车道路运输证号 车辆技术等级 核定 载质量（吨） 车轴数 车辆 外廓 长宽高 罐体容积 辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度 是否配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置 序号 厂牌型号 车牌号 车辆类型 总质量（吨） 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 设备情况 1 2 1 安全防 护设备 2 3 4 配备情况 环境保护设备 消防设备 所有权 现场核查情况 （此栏由受理申请机关填写） 吸油毯2块 灭火器20个、沙池2个 防毒面具10个 橡胶手套20副 自有 自有 自有 自有 “安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备 停车场地情况 停车场地地址 停车场地面积 拟投入 车辆数量 现场核查情况 （此栏由受理申请机关填写）XX区 XX路 XX号 5000㎡ 剧毒化学品专用车辆 所有权 爆炸品 专用车辆 自有□，租借√□：期限 5年 罐式 其它 合计 专用车辆 5 危货运输1表 第5页，共６页
拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 姓名 性别 年龄 岗位 （工种） 取得相应 驾驶证时间 从业资格证号 从业资格证类型 危运驾驶员 危运押运员 张三 李四 男 男 30 30 驾驶人员 押运人员 2008.9.16 2008.9.16 xxxxxx xxxxxx 表格不够，可另附表填写 注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏 危货运输1表 第6页，共６页
申请材料核对表 请在所提供的申请材料后□内用“√”填注 √□1.《道路危险货物运输经营申请表》（本表） √□2.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委 √□3.企业章程文本 √□4.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺 书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴 数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐 体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况， 运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有 关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级 证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备， 罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料 托书 √□5.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当 提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格 √□6.停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料 √□7.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单 √□8.有关安全生产管理制度文本 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。 证及其复印件以及驾驶证及其复印件 声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。 我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。 负责人签名 张三 日期 xxxx年xx月xx日
负责人职位
总经理
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