维普资讯 http://www.cqvip.com ・３９８・ 外科杂志２００７年第９卷第５期Ｊ Ｔｒａｕｍａ Ｓｕｒｇ．２００７。Ｖｏ１．９，Ｎｏ．５ 文章编号：１００９—４２３７（２００７）０５—０３９８—０３ ・论 著・ 肺挫伤致急性呼吸窘迫综合征在ＩＣＵ中的救治分析 钱何布，郑志群，杜文革，陆骏灏，管光辉，浦秦华 （吴江市南通大学附属吴江医院ＩＣＵ科，江苏吴江摘要： 目的资料。结果改善预后。 关键词：肺挫伤；急性呼吸窘迫综合征；重症监护；治疗 中图分类号：Ｒ ６５５．３；Ｒ ６０５．９７３ 文献标识码：Ａ ２１５２００） 探讨肺挫伤致急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）的发病机制及在加强监护病房（ＩＣＵ）中的监 护和救治。方法 回顾分析２００２年１月－２００６年１２月ＩＣＵ病房收治的４５例肺挫伤致ＡＲＤＳ病人的临床 所有病人均采取以机械通气为主的综合救治措施。４５例中治愈３２例（７１．１％），死亡１３例 （２８．９％）。结论肺挫伤致ＡＲＤＳ死亡率高，在ＩＣＵ中严密监护，早期诊断，及时采取综合救治措施有利于 Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＡＲＤＳ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｃｏｎｔｕｓｉｏｎ ｉｎ ＩＣＵ ＱＩＡＮＨｅ—ｂｕ，ＺＨＥＮＺｈｉ—ｑｕｎ，ＤＵ Ｗｅｎ—ｇｅ，ｅｔ ａ１． （ＩＣＵ，Ａｆｌｆｉａｔｅｄ Ｗｕｊｉａｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｎａｎｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｊｉａｎｇ ２１５２００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ，ｔｈｅ ｃａｒｅ ｎｄ ｔａｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ＩＣＵ ｆｏｒ ＡＲＤＳ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｐｕｌｍｏ— ｎａｒｙ ｃｏｎｔｕｓｉｏｎ（ＰＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｏｒｔｙ—ｉｆｖｅ ｃａｓｅｓ ｏｆ ＡＲＤＳ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ＰＣ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２００２ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００６ ｉｎ ＩＣＵ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｏｓｐｅｃｉｒｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｃｏｍｐｒｅ－ ｈｅｎｓｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｉｔｅｅｎ ｐａｔｉｒｅｎｔｓ ｄｉｅｄ．ａｎｄ ｔｈｅ ｍｏｒｔｌｉａｔｙ ｗａｓ ２８．９％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＡＲＤＳ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ＰＣ ｈａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｉｎ ＩＣＵ，ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｏｍｐｔ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃａｎ ｉｍ— ｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｃｏｎｔｕｓｉｏｎ；ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ；ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 肺挫伤是胸部创伤中最常见的损伤类型，严重 ２Ｏ例，泌尿系损伤５例，膈肌损伤２例，１５例合并失 者可进一步发展成ＡＲＤＳ，文献报道病死率高达 血性休克。 ４０％～６０％ｌ１ ３。早期诊断、及时采取有效抢救措施 ２临床表现及诊断标准 病人在胸部创伤后表现出不同程度胸痛、胸闷， 粗减低，可闻及湿罗音。连枷胸者可见反常呼吸运 动，脉搏氧饱和度（ＳＰＯ ）均＜９０％，血气分析动脉 临床资料 血氧分压（ＰａＯ ）＜６０ｍｍＨｇ。胸部Ｘ线或ＣＴ检查 对降低死亡率、改善预后至关重要。我科２００２年１ 结报告如下。 月～２００６年１２月收治肺挫伤致ＡＲＤＳ ４５例，现总 咯血或血性痰，呼吸急促，呼吸困难，伤侧呼吸音增 １一般资料 发现肺内纹理增多、增粗，轮廓模糊，伴斑点状阴影 或边缘模糊不清的片絮状影，可同时伴肋骨骨折或 血气胸征象。ＡＲＤＳ诊断参照２０００年中华医学会呼 本组４５例，男性３４例，女性１１例；年龄３２～ ６８岁，平均４８．５岁。致伤原因：道路交通伤３８例， 坠落伤４例，重物砸伤２例，挤压伤１例。所有病人 吸病学分会诊断标准 Ｊ。均有明确胸部钝挫伤史，均于伤后１～１２小时内行 ３救治方法 胸部ｃＴ或ｘ线检查，其中单侧肺挫伤８例，双侧３７ 例；肺挫伤面积＜２０％２例，２０％～５０％３５例，＞ 所有病人常规入住ＩＣＵ监护。在ＡＲＤＳ诊断确 立后，均采取以机械通气为主的综合救治措施。首 ５０％８例。４３例合并肋骨骨折，其中多根肋骨骨折 先保持气道通畅，迅速建立人工气道（包括气管插管 ４０例，连枷胸８例；伴一侧血气胸１８例，双侧血气 ３０例，气管切开１５例），接呼吸机机械通气，采用压 胸２０例，胸骨骨折２例。合并伤情况：颅脑损伤８ 力控制模式（ＰＣＶ）或容量控制（Ａ／Ｃ）通气模式，潮 ／ｋｇ，呼气末正压（ＰＥＥＰ）在５～ 例，腹部脏器闭合性损伤１２例，脊柱骨盆四肢骨折 气量６～８ｍｌ１５ｃｍＨ Ｏ，吸氧浓度尽可能控制在６０％以下，使 收稿日期：２００７—０４—１７；修回日期：２００７—０６—１８ ＳＰＯ２≥９５％，血气分析ＰａＯ２≥６０ｍｍＨｇ；病情控制 维普资讯 http://www.cqvip.com 创伤外科杂志２００７年第９卷第５期Ｊ Ｔｒａｕｍａ Ｓｕｒｇ，２００７，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．５ ・３９９・ 后尽早脱离呼吸机。早期短程适量应用糖皮质激 发病的治疗外，机械通气是治疗ＡＲＤＳ的关键。（１） 素；早期静脉注射乌司他丁２Ｏ万ｕ／次，１次／６～８ 小时；应用大剂量沐舒坦ｌｇ／天，连续使用３天后减 量；选用氨茶碱及ｐ２受体激动剂解除支气管痉挛； 适当限制晶体液人量，补充白蛋白等胶体并加用利 近年提出的小潮气量（６～８ｍｌ／ｋｇ），最佳呼气末正压 （ＰＥＥＰ）及容许高碳酸血症的肺保护性通气策略同 样适用于肺挫伤后ＡＲＤＳ。ＰＥＥＰ通常设在５～ １５ｅｍｉｌ２Ｏ，尽可能使ＦｉＯ２＜６０％，ＰａＯ２＞６０ｍｍＨｇ。 尿剂，保持体液略负平衡；合理选择广谱抗生素防 ＰＥＥＰ能使陷闭的支气管肺泡重新张开，提高功能残 治感染；在循环稳定、缺氧纠正后尽早给予营养支 气量，纠正肺不张，改善通气血流比例和弥散功能， 持；对合并血气胸者根据情况及时行胸腔闭式引 恢复肺的顺应性；对合并连枷胸反常呼吸运动者， 流。本组３８例行胸腔闭式引流术，其他部位合并伤 由相关专科会诊后根据伤情行急诊或择期手术治 疗。 结 果 本组治愈３２例，于伤后５～１６天成功脱离呼吸 机；死亡１３例，死亡率２８．９％。死亡原因：并发严 重感染、脓毒症及ＭＯＤＳ ８例，ＡＲＤＳ严重低氧２例， 重型颅脑损伤２例，创伤失血性休克１例。 讨论 肺挫伤在胸部钝性伤中常见，严重肺挫伤可进 一步发展成ＡＲＤＳ，文献报道肺挫伤后ＡＲＤＳ的发生 率为１９．４％～４３％［３１。肺挫伤致ＡＲＤＳ的发病机制 尚未完全阐明，目前认识到外力引起肺组织的原发 损伤外，机体继发的过度炎症反应在ＡＲＤＳ的发生、 发展过程中起着关键作用 Ｊ。严重肺挫伤致 ＡＲＤＳ，病情凶险，死亡率高，本组死亡率为２８．９％。 决定预后的主要因素是早期诊断、早期治疗和机械 通气 Ｊ。文献报道肺挫伤面积２０％以上，合并严重 多发伤及创伤失血性休克者，ＡＲＤＳ发生率明显增 高 ３ Ｊ。本组肺挫伤面积大部分在２０％以上，其中４２ 例为多发伤，１５例合并失血性休克。因此对存在上 述高危因素病人需提高警惕，严密监护。本组伤后 早期常规人住ＩＣＵ进行加强监护，注重ＳＰＯ ，动脉 血气分析，氧合指数（ＰａＯ ／ＦｉＯ ）的监测，对ＰａＯ ＜ ６０ｍｍＨｇ，ＰａＯ ／ＦｉＯ ＜２００ｍｍＨｇ，排除因血气胸、心 衰等其他因素后即可明确诊断，及时治疗。同时结 合ＰａＯ 和ＰａＯ ／ＦｉＯ 对判断疗效优于单纯血气分 析，二者同时升高提示病情好转；床旁ｘ线和超声 反复检查对肺挫伤合并ＡＲＤＳ病人是必要的，便于 早期发现迟发性血气胸、肺不张，及时处理；有条件 者可行ｃＴ动态扫描，ｃＴ对肺挫伤的诊断优于ｘ线 胸片，但在搬动过程中存在一定风险，对严重低氧患 者需谨慎。 目前ＡＲＤＳ的治疗尚无特效疗法，除了强调原 ＰＥＥＰ可起到有效内固定的的作用。通气模式我们 主张采用ＰＶＣ，限制气道平台压在３２ｅｍｉｌ Ｏ以内， 减少气压伤的发生。有学者主张无创机械通气，认 为可减少并发症，缩短机械通气时间 。但是，上述 不适用于合并颅脑损伤意识障碍及严重多发伤循环 不稳定的病人；另外无创机械通气不利于气道护理 和气道分泌物引流。对并发严重肺部感染者，我们 主张气管切开，减少气道无效死腔，便于痰液引流， 对感染控制和尽早脱机在一定程度上是有利的。在 机械通气过程中，如出现明显人机对抗，反常呼吸或 胸腹矛盾呼吸，在排除人为因素后，可适当应用镇 静、镇痛和肌松剂，使人机协调，减少呼吸作功，减轻 疼痛、紧张等因素造成的应激反应。（２）药物治疗 包括给予乌司他丁及大剂量沐舒坦，短期应用糖皮 质激素及限制晶体液输人量，保持体液略负平衡等 综合治疗措施，有利于减轻炎症反应及消除肺间质 水肿，改善肺顺应性，便于尽早脱离呼吸机。（３）合 并血气胸者应及时引流，尤其是气胸，在机械正压通 气后可进一步增加，因此即使是少量气胸也建议常 规行胸腔闭式引流。（４）肺挫伤病人由于全身和局 部抵抗力下降，肺部感染发病率高，严重感染致脓毒 症，ＭＯＤＳ是导致ＡＲＤＳ病人死亡的主要原因Ｈ 。 本组８例（８／１３）死于严重肺部感染。因此需重视气 道护理，早期选用广谱抗生素防治感染，并加强细菌 病原学监测，指导抗生素合理应用。另外ＡＲＤＳ病 人机体组织处于高分解状态，长期营养不良导致机 体免疫力下降，易并发感染和影响损伤组织的修复， 加强营养支持非常重要。在伤后２４～４８小时，病人 循环稳定、低氧基本纠正后应尽早给予营养支持。 参考文献： ［１］陆月明，孙波．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床 流行病学研究进展［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００３，１２ （１）：６５—６６． ［２］中华医学会呼吸病学分会．急性肺损伤／急性呼吸窘迫 综合征的诊断标准（草案）［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志， 维普资讯 http://www.cqvip.com ・４ｏ０・ ２０００，２３（４）：２０３． 志２００７年第９卷第５期Ｊ Ｔｒａｕｍａ Ｓｕｒｇ，２００７，Ｖｏ１．９，Ｎｏ５ ．［６］Ｋｉｍ Ｖ，Ｊｕｌｉａｎｎｅ Ｋ，Ｍｉｃｈａｅｌ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｓｈｏｕｌｄ ｗｅ ｆｏｌｌｏｗ ＡＴＬＳＲ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｐｕｌｍｏ— ｎａｒｙ ｃｏｎｔｕｓｉｏｎ：ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｎｏｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｙ ｓｕｐｐｏｒｔ ［３］孟毅，杨侃，王向阳，等．肺挫伤致急性呼吸窘迫综合征 临床分析［Ｊ］．创伤外科杂志，２００４，６（４）：２６３—２６４． ［４］徐志飞，刘军强．肺挫伤研究现状及治疗［Ｊ］．创伤外科 杂志，２００５，７（２）：８１—８２． ［Ｊ］．Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉａｏｎ，２００２，５２（２）：２６５—２６８． ［７］刘维永．论当前严重胸部创伤早期救治中的几个问题 ［５］翁伟建，司建荣，贾保全，等．３２例严重胸腹部复合伤并 发急性呼吸窘迫综合征患者的救治［Ｊ］．中华急诊医学 杂志，２００６，１５（９）：７９１． ［Ｊ］．中华创伤杂志，２００５，２１（１）：５４． （本文编辑：郭卫） 文章编号：１００９—４２３７（２００７）０５—０４０Ｏ一０１ ・短篇报道・ 腹部创伤早期再手术２３例分析 Ｅａｒｌｙ ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｉｎｊｕｒｙ ｉｎ ２３ ｃａｓｅｓ 李卿 ，董英豪 ，田淑君 ，张学梅 ，魏书红 （１．驻马店市第二人民医院外科，河南驻马店４６３０００；２．驻马店市中心人民医院普外科，河南驻马店４６３０００） 摘要：探讨腹部创伤早期再手术的原因及预防。认为 剖腹术时常规全腹探查、过硬的专业水平及外科基本功底和 重视腹部创伤的充分引流是减少再手术的关键。 １ 首次手术时漏诊原因：（１）术前病史询问不详，检查 不全面；（２）首次手术未进行全面检查，仅满足于找到１个 部位伤情。其中１例脾破裂病人行脾切除，术后６小时发现 血压不稳，大量血尿。再次探查，肾周血肿腹腔继续出血，再 行左肾切除。再手术原因为术者经验不足，遗漏肾或大血管 关键词：腹部创伤；手术；并发症；预防 中图分类号：Ｒ ６８３．４２ 文献标识码：Ｂ 腹部创伤有时需计划性再手术，如一些严重腹部伤需损 伤控制等，但应尽量减少非计划性再手术。１９９８年３月一 ２００５年６月我院共收治需剖腹探查的腹部外伤病人６３９例， 其中２３例经非计划性早期再手术（３．６％），现报道如下。 临床资料 伤，文献曾有类似报告…。预防：（１）详询病史，仔细检查， 综合判断，防止片面思维；（２）创伤剖腹全面探查，以避免 漏诊多脏器伤和同一脏器多处损伤的可能；（３）应结合受 伤机制、术前症状及特殊检查术中重点探查；（４）掌握正确 探查方法。 １ 一般资料本组不包括同期施行的计划性再手术，２３例 ２ 处置失误原因：（１）首次手术未妥善结扎创面血管； 中，男性２１例，女性２例；年龄８～７６岁，平均２９．３４岁。钝 （２）对原发出血病灶选用术式不恰当或止血不彻底；（３） 胰腺受损表浅，术后未放置引流管；（４）忽视了腹膜后血肿 的探查。预防：（１）重视外科基本操作，术中妥善止血； （２）对肝脾破裂的首次手术选用效果确切的止血方式；（３） 选择正确术式，正确判断组织活力；（４）各类胰腺手术后腹 内均应置引流物；（５）锐器伤所致的后腹膜血肿，应切开探 查。另外，深部肝损伤表面修补后如发生肝内血肿，可破人 腹腔或致胆道大出血，故应按肝损伤分级选择相应术式 Ｊ。 ３ 并发症腹腔脓肿原因：（１）首次术中冲洗不充分，未 性伤１７例，穿透性伤６例。腹部多脏器伤１３例，９例合并腹 以外多发伤。再手术时间距首次手术１小时一２１天，平均 ９．２天。 ２再手术原因（１）术中漏诊：５例首次手术时漏诊多脏 器伤或同一脏器多处损伤。（２）处置失误：６例止血不确 切，１例术式不当，胆、胰漏各１例。（３）并发症：腹腔脓肿 ４例，黏连性肠梗阻４例，１例切口全层裂开。 ３再手术方式漏诊脏器修复或切除５例，纠正不确切止 血６例，修改不当术式１例，胆、胰漏腹腔引流２例，腹腔脓 肿引流４例，黏连性肠梗阻松解术４例，切口裂开缝合１例。 置引流管或所置引流管不通畅；（２）术后未及时采取半卧 位。预防：（１）各类腹部创伤病人首次术后要进行充分的 腹腔冲洗，通畅而有效的引流；（２）术后采取半卧位与抗感 染治疗。黏连性肠梗阻原因：（１）腹腔积血或消化液污染； （２）胆、胰漏放置引流物时间长；（３）术后腹腔感染及脓肿 ４ 结果 ２３例平均住院３６天，本组死亡３例（病死率 １３％），存活２０例，均因首次手术时处置不当，分别于再次手 术后因失血性或感染性休克及诱发的多器官功能障碍综合 症（ＭＯＤＳ）死亡，再手术后并发症主要为腹腔脓肿、黏连性肠 梗阻。 讨论 形成。预防：（１）按顺序还纳和排列小肠，吸尽腹腔血液并 用甲硝唑和生理盐水反复冲洗；（２）肠管与切口间用大网 膜隔开；（３）病情稳定后及早下床活动。 参考文献： ［１］周国龙，籍龙江．１５例腹部外伤早期再手术原因及预防［Ｊ］．中 华创伤杂志，２０００，１６（６）：３７９． ［２］高劲谋，田显扬，白卫东，等．严重肝脏创伤综合手术治疗［Ｊ］． 中华外科杂志，１９９８，３６（２）：８８． 现代创伤常为全身多发伤和腹部多脏器伤，伤情复杂， 但处理得当可减少再次手术率，降低死亡率。分析资料现将 ２３例再手术原因及预防措施分别讨论如下。 收稿日期：２００７—０２—１２；修回日期：２００７－０３—３０ （本文编辑：郭卫）