查堕兰 年８月第３１卷第１５期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎ￣Ａｕｇ．２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．１５ ・ｌ９８７・ Ⅲ型鼻窦炎鼻内镜下再手术的难点及对策 郑顺昌，程琳，侯军才 漯河医学高等专科学校第二附属医院五官科（河南漯河４６２３００） 【摘要】 目的探讨鼻内镜下复发性鼻窦炎、鼻息肉再手术的难点及对策。方法对９７例（１６９侧）需行再 次内镜鼻窦手术的患者进行围手术期处理，以鼻窦ｃＴ扫描结果、相关残余解剖标志及相关解剖参数指导手术定 位，术后随访半年以上。结果随访半年以上，７８例（１３８侧）痊愈，８例（１５侧）症状改善，１１例（１６侧）无效。无 严重并发症发生。结论术中准确定位和积极的围手术期处理是治疗复发性鼻息肉、鼻窦炎的有效方法。 【关键词】 鼻窦炎；鼻息肉；再手术；鼻内镜 Ⅲ型鼻窦炎的主要治疗方法是手术治疗，由于手 ２结果 术者的解剖知识、手术方式、手术技巧及围手术期的处 ９７例患者中１例眶脂肪外露；２例无明显损伤，但 理等方面存在着不同程度的缺陷，加之鼻息肉易复发 术后突然发生眼睑瘀血肿胀，立即给予巴曲酶（立止 的特性，仍有“可能导致２１．５％～２４．０％的鼻息肉、慢 血）１Ｋｕ静脉注射，病情得到控制，无其他并发症发生。 性鼻窦炎复发，需再次手术” 。而再次手术面临解 经６个月以上随访，依１９９７年海口标准 ，随访半年 剖标志破坏、出血多、骨质增生等问题，手术难度大， 以上，７８例（１３８侧）痊愈，８例（１５侧）症状改善，１１例 易发生并发症。笔者结合我科２００１年４月至２００９年 （１６侧）无效，无严重并发症发生。 ４月９７例再次内镜鼻窦手术病例，对此类手术进行了 探讨，现报告如下。 ３讨论 １资料与方法 鼻窦炎、鼻息肉术后复发的原因比较复杂，既有疾 病自身的特点，也有人为的因素，而不规范的手术方式 １．１ 一般资料本组９７例，其中男５９例，女３８例； 以及缺乏系统的围手术期治疗是影响疗效的重要原 年龄２８～７８岁，平均３８．４岁；病程１０～３２年，平均 因。因而耳鼻咽喉科医生面临着复发性鼻息肉再次手 １９．２年；单侧２５例，双侧７２例。所有病例均有１次以 术的挑战。再次手术时将会遇到出血多、标志不清及 上鼻息肉手术史，曾行非鼻内镜手术６３例，曾行鼻内 粘连增生严重等困难，处理不当将导致不良后果。 镜手术３４例。依１９９７年海口标准 ，本组均为Ⅲ型 ３．１ 术中出血的防范 由于既往手术导致局部瘢痕 病例。 形成，瘢痕组织中的毛细血管缺乏平滑肌，致使肾上腺 １．２治疗方法术前常规给予强的松片６０ ｍｇ，每天 素止血作用下降，复发的病变范围较广泛，所以出血量 上午８：００顿服；克拉霉素ｌ２．５ ｍｇ，３次／ｄ口服，用药１ 多，影响手术速度及质量 。我们认为如下措施可以 周。９７例均局麻下采用Ｍｅｓｓｅｒｋｌｉｎｇｅｒ术式。术中用 减少术中出血：（１）围手术期抗生素及激素的充分合 １％的地卡因肾上腺素棉片表面麻醉２～３次，尽可能 理应用，以控制围术期感染和变应性炎症，减少术中出 在所有缝隙中均填入麻药棉片，棉片以轻压有药液流 血 ；（２）摘除息肉时，采取缓慢牵拉摘除息肉的方 出为度，使麻药更广泛地向周围组织分布，以强化麻醉 法，对息肉周围组织血管有暂时闭合作用，可以减少出 效果。鼻中隔偏曲者应先行矫正，然后用筛窦钳缓慢 血量；（３）出血较多时以盐水纱条压迫，双侧交替进 牵拉摘除息肉，辨认出鼻腔的解剖标志，处理钩突、上 行，可以减少出血，提供清晰的手术视野；（４）尽可能 颌窦自然口、筛窦、蝶窦、额窦的病变。术后填塞凡士 在２ ｈ内完成手术，避免肾上腺素收缩血管作用反弹， 林纱条或吸血海绵。术后１周出院，转门诊定期进行 加重出血。 术腔清理，酌情应用克拉霉素及局部使用类固醇激素 ３．２再次手术的解剖定位复发性鼻窦炎鼻息肉由 喷鼻，随访６个月后进行疗效评价。 于前期手术致正常解剖标志不清或丧失，主要为中鼻 １．３术中难点及处理对策 甲的大部分缺失，残余的解剖标志多被多发性息肉掩 １．３．１ 术中出血明显对视野干扰严重用筛窦钳缓 盖，使手术的难度和风险增加，稍有不慎将导致不良后 慢牵拉摘除息肉，然后盐水纱条压迫，双侧交替进行， 果，因此再次手术时准确的解剖定位十分重要。国外 可有效减少出血。 Ｍａｙ等提出６个特定的解剖标志：（１）中鼻道前弓； １．３．２解剖结构破坏明显，不易定位利用残余组织 （２）上颌窦窦口；（３）纸样板；（４）骨嵴；（５）后鼻孔弓； 及文献报道的相关解剖数据定位，可使手术顺利进行， （６）蝶筛顶“’ 。国内有学者提出５个标志：上颌骨 避免并发症的发生。 额突鼻内侧后缘（筛窦和额隐窝的进路）、扩大的上颌 １．３．３ 骨质增生限制手术深入可以用电钻细心磨 窦口上骨嵴（定位后组筛窦和蝶窦）、中鼻甲基板、纸 除或用凿小心凿除。 样板、后鼻孔弓。。 。我们采用中鼻道前弓或中鼻甲残 广东医学２０１０年８月第３１卷第１５期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｕｇ．２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．１５ 端定位额窦及筛窦、钩突尾端或下鼻甲定位上颌窦口、 后鼻孔弓定位蝶窦，仍有困难者可以参考如下数据：上 综上所述，充分合理的围手术期处理，准确定位， 科学处理术中所遇难题，可以提高Ⅲ型鼻窦炎再手术 的疗效。 参考文献 ［１］秦照军．复发性鼻窦炎、鼻息肉的鼻内镜再手术治疗［Ｊ］．苏 州大学学报：医学版，２００７，２７（６）：１０２８—１０２９． 颌窦口至鼻小柱前下缘（４６．４±４．０）ｍｉｌｌ，至鼻腔底部 垂直距离（２９．０±３．１）ｒｎｍ；上颌窦口至鼻小柱前下缘 与鼻腔底壁之间的夹角为（３８．４ ４－６．２） 。上颁窦口上 方隔眶底壁与视器相邻，距上颌窦底壁３９．４～４０ ｍｍ。 额鼻管下口至鼻小柱前下缘与鼻腔底平面之间的夹角 为（５６．７ －４７．３）。，额窦口垂线与鼻额管之问的夹角为 （３８．５ －４６．４）。，额鼻管的下口至鼻小柱前下缘（４７．９ ４－ １．４）ｍｍ，至鼻腔底的垂直距离为（４０．８ ４－２．５）ｍｍ。本 ［２］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委 员会．慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗 效评定标准（１９９７年，海口）［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志， １９９８，３３（３）：１３４． 组患者主要以上述结构及解剖数据作为安全参照标 志，准确定位，完成全部鼻窦再次手术，取得满意疗效， 无一例发生严重并发症 。 ３．３ 严重骨质增生影响手术深入 我们发现增生的 ［３］ 李主慧．鼻内窥镜修正术治疗复发性鼻息肉［Ｊ］．南华大学学 报：医学版，２００１，２９（５）：４８８—４８９． ［４］ 刘蓓，梁建平，陆秋天，等．修正性内镜手术治疗复发性鼻窦 炎［Ｊ］．中国耳鼻咽喉头颈外科，２００７，１４（９）：５３９—５４１． ［５ｊ万保罗．鼻内窥镜修正性鼻窦手术５２例临床疗效观察［Ｊ］． 山东医药，２００４，４４（６）：４７—４８． 骨质十分坚硬，用筛窦钳不易咬除。对这类患者要更 加仔细地阅读ＣＴ片，对波及纸样板和颅底的增生骨质 ［６］ 吉晓滨，梁赐芳，吴晓钟，等．修正性鼻内窥镜手术面临问题 及对策［ＪＪ．广东医学，２００４，２５（１０）：１１８３—１１８４． ［７］ 张巧德，刘兴勇，孙景成，等．与鼻内窥镜术有关的中鼻道及 窦口应用解剖［Ｊ］．解剖与临床，１９９８，３（４）：１９０—１９２． （收稿Ｅｌ期：２０１０—０２—２６编辑：祝华） 要尤其慎重。有条件的可以用电钻磨除，没条件的可 以用骨凿小心地轻轻凿除，切忌粗暴，也不可过度追求 完美。 冠状静脉窦逆行灌注并桥灌在冠脉搭桥术中的 应用术 凌翔 ，吴起才 ，刘季春。，喻本桐 ，陈干 ，余翠莲 ，雷琼琼 南昌大学第一附属医院心胸外科（南昌３３０００６）； 南昌大学医学院护理系（南昌３３０００６） 【摘要】 目的 总结和分析冠脉搭桥术中应用冠状静脉窦逆行灌注并桥灌技术进行心肌保护的效果。方法 ２８例三支病变、稳定型心绞痛、首次进行冠脉搭桥术的患者，均经冠状静脉窦逆行灌注并桥灌心肌停搏液体外 循环下行冠脉搭桥术。结果可取得良好效果。 所有患者术中转流平稳，血流动力学稳定，术后无多巴胺等正性肌力药物依赖和严重 在冠脉搭桥术中，采用冠状静脉窦逆行灌注并桥灌注心肌停搏液进行心肌保护， 心律失常，患者恢复良好。结论【关键词】 心肌再灌注；冠脉搭桥术；心肌保护 冠脉搭桥术（ＣＡＢＧ）中，常规的顺行灌注由于冠 状动脉严重狭窄或阻塞，对狭窄远端的心肌组织严重 灌注不足，引起缺血性损害，严重影响心肌保护效 ４６％一７２％，平均射血分数（５６．９ ４－１１．４）％。所有患 者均为三支病变，且不合并有室壁瘤和其他瓣膜病。 心功能（ＮＹＨＡ）ＩＩ级１８例，Ⅲ级１０例。 １．２麻醉和体外循环方法麻醉采用静吸复合麻醉。 ＣＰＢ应用滚压泵和膜肺，激活全血凝固时间（ＡＣＴ）维持 在４８０ Ｓ以上，采用全身中低温和中度血液稀释，灌注流 量为５０～７０ ｍＬ／ｋｇ，灌注压维持５０～７０ ｍｍＨｇ，ＣＰＢ停 止后以鱼精蛋白中和肝素（１．５：１）。 １．３心肌保护方法停跳液为改良托马氏液，采用国 果 。而经冠状静脉窦逆行灌注并冠状动脉桥灌注则 可很好地解决这个问题。２００７年３月至２００９年１２月 我院对２８例冠心病（ＣＡＤ）患者，均经冠状静脉窦逆行 灌注并桥灌注心肌停搏液体外循环（ＣＰＢ）下行ＣＡＢＧ， 取得满意效果，现报告如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料本组２８例均为稳定型心绞痛的单纯 ＣＡＤ患者，男２３例，女５例，年龄４５～７２岁，平均 （５４．２ ４－１３．１）岁。超声心电图显示，左室舒张末径 ３８～６２ ｍｌＴｌ，平均（５１．３ ４－８．２）ｍｌＴｌ，左室射血分数 江西省卫生厅科技计划项目（编号：２００７１０３５） 产１：４混合液灌注管进行冷晶氧合血灌注。在右房壁 近冠状静脉窦口处缝一荷包线，将逆行灌注管通过荷 包线插入冠状静脉窦。阻断升主动脉之后，首先通过 主动脉根部采用主动脉根部顺行灌注，剂量为１０～ １５ ｍＬ／ｋｇ，随后连接逆行灌注管开始逆行灌注，灌注压 力维持在３０ ｍｍＨｇ左右，不高于５０ ｍｍＨｇ，灌注流量