填表日期：______年_____月_____日 1．基本情况
性别：1）男 2）女； 年龄_____岁； 工作年限：______年； 部门：________科 工作类别：
主任医师 副主任医 师
主治医师 住院医师 进修医师 实习医生 主任护师
副主任护 师
主管护师
护师
护士
实习护士
病理室技 师
检验科技 师
放射科技 师
口腔技师
麻醉师
助产士
保洁员
医废收集 员
护理员
其他：请详 述
2．职业暴露报告与处置
您是否接受过医院任何形式职业暴露的预防及发生后报告和处置的培训？1）是 2）否 3）不确定
您过去一月中发生过安瓿瓶破裂导致的锐器伤吗？
1）无 2）有，≤10次（具体____次） 3）10~20次 4）20次以上
您过去一月中发生过锐器伤（安瓿瓶破裂除外）吗？ 1）无 2）有，_______次 您过去一月中发生过血液、体液的粘膜/皮肤暴露吗？ 1）无 2）有，_______次 （如、均选“1）无”，则本次答题结束； 如有一题选“2）有”，请继续回答以下问题）
3.锐器伤的报告与处置 最近1次锐器伤情况：
A.
发生锐器伤时您的工作状态是：________ a白班 b大夜班 c小夜班；
d手术 （d1：急诊手术，d2:择期手术） e换药 f 其它可能发生锐器伤害的操作： 您知道所发生锐器伤的暴露源（接受该锐器治疗的患者）吗？ 1知道 2 不知道（跳过C）
您所发生锐器伤的器械曾被血液或体液污染过？ 1是， 2否（跳过a、b），3不确定（跳过a、b）
a如是，此器械是否被血源性传播疾病病原体污染？ 1是， 2否（跳过b）3无法追踪（跳过b）
B.
C.
b如是，请标出疾病类型： ， 2.乙肝， 3.丙肝， 4.梅毒， 5.其他________
是否报告医院相关主管部门： 1是， 2否 （ a 不知报给谁 b 不方便报告 c 没必要报告）
您所发生锐器伤的时机（安瓿瓶破裂除外）是________
D.
E.
1.双手回套针帽（无体液污染）； 2.双手回套针帽（有体液污染）； 3.抽动脉血气; 4.静脉注射；
5.肌肉注射； 6.抽血； 7.补液配置； 8.将针头放入锐器盒； 9.拔除动（静）脉针；
10.抢救过程中碰伤； 11.手术刀割伤； 12.手术缝针； 13.整理手术器械； 14.医疗废物处理中；15.针头或器械传递； 16.加药； 17. 穿刺 18. 其他______________
过去一个星期您所做相同的操作次数共有：________次 您所发生锐器伤的场所（安瓿瓶破裂除外）是________
F.
G.
1.门诊抽血处； 2.口腔科； 3.门急诊补液室； 4.门诊（除1-3外）； 5.急诊（除3外）；
6.重症监护病房； 7.血透室； 8.普通病房； 9.检验科； 10.手术室； 11.介入治疗室
12.消毒供应中心； 13.医疗废物收集暂存； 14.其他__________；
H.
您发生的锐器伤所涉及的器具（安瓿瓶破裂除外）是________
1.头皮针；2.一次性注射器；3.玻璃注射器；4.静脉留置针；5.动脉留置针；6.预充注射针；7.骨穿/腰穿等穿刺针；8.手指采血针；9.手巾钳；10.一次性血糖针；11.蝶翼针；12.动脉采血针；13.导管链接针；14.真空采血针；15.手术刀；16.剃刀；17.剪刀；18.电刀；19.手术缝针；20.扩髓针；21.切片刀；22.碎骨器；23.切骨器；24.缝合器；25.玻璃玻片；26.玻璃滴管/试管；27.其他_________ I受伤程度________：
1.轻度(表皮刺伤，未出血或滴出血); 2.中度（皮肤刺伤，有流血）; 3.重度（深层刺伤，大量出血）
发生锐器伤后的PEP措施及费用情况：
HBV： 1.免疫球蛋白 2.疫苗 3.检查抗体 4.检查肝功能 5.其它 费用共计__________
HCV: 1.检查抗体 2.检查肝功能 3.其它 费用共计__________
HIV: 1.药物治疗 2.检查抗体 3.检查肝功能 4.其它 费用共计__________
梅毒：1.药物治疗 2.检查抗体 3.其它 费用共计__________
其它：1.药物治疗 2.其它 费用共计__________
4. 粘膜/皮肤暴露的报告与处置：
最近1次血液、体液粘膜/皮肤暴露的情况：
发生粘膜/皮肤暴露时您的工作状态是：________ a白班 b大夜班 c小夜班； d手术 （d1：急诊手术，d2:择期手术） e换药 f 其它可能发生粘膜/皮肤暴露的操作： 血液、体液污染了您的： a完整皮肤 b完整粘膜 c破损皮肤 d破损粘膜
您知道所发生粘膜/皮肤暴露的暴露源（产生该血液/体液的患者）吗？ 1知道 2 不知道（跳过C）
A.
B.
C.
D.
您所发生粘膜/皮肤暴露的暴露源是否患有血源性传播疾病？ 1是， 2否， 3不确定；
是否报告医院相关主管部门： 1是， 2否 （ a 不知报给谁 b 不方便报告 c 没必要报告）
您所发生粘膜/皮肤暴露的时机是________
E.
F.
1.急诊手术； 2.择期手术； 3.动脉穿刺； 4.吸痰； 5气管插管； 6.口腔治疗； 7.医疗废物处理； 8. 其他______________
过去一个星期您所做相同的操作次数共有：________次 您所发生粘膜/皮肤暴露的场所是________
G.
H.
1.门诊抽血处； 2.口腔科； 3.门急诊补液室； 4.门诊（除1-3外）； 5.
急诊（除3外）；
6.重症监护病房； 7.血透室； 8.普通病房； 9.检验科； 10.手术室； 11.介入治疗室
12.消毒供应中心； 13.医疗废物收集暂存； 13.其他__________； 发生粘膜/皮肤暴露后的PEP措施及费用情况：
HBV： 1.免疫球蛋白 2.疫苗 3.检查抗体 4.检查肝功能 5.其它 费用共计__________
HCV: 1.检查抗体 2.检查肝功能 3.其它 费用共计__________
HIV: 1.药物治疗 2.检查抗体 3.检查肝功能 4.其它 费用共计__________
梅毒：1.药物治疗 2.检查抗体 3.其它 费用共计__________
其它：1.药物治疗 2.其它 费用共计__________
附录：填表说明
除非表格中有说明，否则表格中所有选项必须要填写，选择题请在所选项目上画圈。
工作年限：指您到所在医院的工作时间，例如2003年12月到医院，则填写“8”年；不满1年，按照月份换算成一位小数，例如2个月（2/12=），就填写“”年。
项：指您是否参加过医院通过现场讲课、内部网培训、观看录像等形式的关于职业暴露的培训。
项：“其它可能发生职业暴露的操作”是指在工作过程中除手术、换药、静脉输液、静脉取血之外可能被污染的医疗器械、器具扎伤、划伤、割伤或者可能皮肤/粘膜可能遭到血液、体液污染的操作。
项：“安瓿瓶破裂导致的锐器伤”是指未污染病人血液或体液的安瓿瓶破裂时（例如配置补液）所导致的皮肤损伤。
项：“发生锐器伤时您的工作状态”是指您发生锐器伤时的班次及工作状态，不属于手术或换药的工作状态请填写操作名称。 项：指您所发生的锐器伤所接触的锐器病人来源是否已知，
项：锐器伤器械是否接触过病人的血液或体液，如无则本项结束；如有则是否含有血源性传播疾病，如无则本项结束；如有则须选择疾病类型。
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
项：指发生锐器伤后，您是否上报给医院相关主管部门（医院感染管理科或防保科），如选“否”请在括号内选择未上报的原因。
10. 项：确认您所发生锐器伤时的操作，在下列危险操作中进行选择。如发
生属于前17项之外的危险因素，请在其他中详述。该项目及G项和H项安瓿瓶破裂不计算在内。
11. 项：“相同的操作”是指与您发生锐器伤时同样的操作。
12. 项指您所发生锐器伤在哪个部门，如发生在其他场所，请在其他中详述。
13. 项：指在下列器具中选择您所发生的锐器伤的器具。如发生在其他器具，
请在其他中详述。
14. ～G
参见的填写要求。
PEP措施上画圈，费用按照实际发生费用或参照本院的收费
15. 请在相应的
标准填写。
16. 如在过去的一个月内发生过
2次职业暴露（包括锐器伤和皮肤/粘膜暴
露）请再次填写一份表格。将表中的最近“1”次改为最近 “2”次。
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